Medycyna.pl Medycyna.pl
Wyszukaj produkt

Alexan®

Cytarabine

inj. [roztw.]
20 mg/ml
1 fiol. 5 ml
Iniekcje
Lz
CHB
8,96
B (1)
bezpł.
Alexan®
inf. [roztw.]
50 mg/ml
1 fiol. 10 ml
Iniekcje
Lz
CHB
44,65
B (1)
bezpł.
Alexan®
inf. [roztw.]
50 mg/ml
1 fiol. 20 ml
Iniekcje
Lz
CHB
89,29
B (1)
bezpł.
Alexan®
inj. [roztw.]
50 mg/ml
1 fiol. 40 ml
Iniekcje
Lz
CHB
178,59
B (1)
bezpł.
Alexan®
inj. [roztw.]
20 mg/ml
10 fiol. 5 ml
Iniekcje
Lz
100%
-

Alexan® - Charakterystyka produktu leczniczego dla lekarzy

Wskazania do stosowania

Cytarabina (Alexan®) znajduje zastosowanie w monoterapii lub terapii skojarzonej w następujących wskazaniach:

  • Leczenie początkowe i podtrzymujące:
    • Ostra białaczka szpikowa
    • Ostra białaczka limfoblastyczna
    • Nacieki białaczkowe w ośrodkowym układzie nerwowym
    • Chłoniaki nieziarnicze (Non-Hodgkin's lymphoma)
  • Leczenie dużymi dawkami:
    • Oporne na leczenie chłoniaki nieziarnicze
    • Oporne na leczenie ostre białaczki szpikowe
    • Oporne na leczenie ostre białaczki limfoblastyczne
    • Przełom blastyczny w przewlekłej białaczce szpikowej

Cytarabina wykazuje szerokie spektrum działania w leczeniu nowotworów układu krwiotwórczego, zarówno w terapii pierwszego rzutu, jak i w przypadkach opornych na standardowe leczenie.

Dawkowanie i sposób podawania

Cytarabina dostępna jest w dwóch stężeniach:

  • 20 mg/ml - do podawania dożylnego, podskórnego i dokanałowego
  • 50 mg/ml - do podawania dożylnego i podskórnego

Uwaga: Cytarabina może być stosowana wyłącznie w specjalistycznych ośrodkach, przez lekarzy z dużym doświadczeniem w chemioterapii, którzy mogą zapewnić odpowiednie leczenie wspomagające.

Dawkowanie i sposób podania zależą od schematu leczenia. Przed rozpoczęciem terapii należy zapoznać się z aktualną literaturą fachową dotyczącą działań niepożądanych, środków ostrożności i przeciwwskazań dla wszystkich leków włączonych do protokołu leczenia.

Ogólne zasady dawkowania:
Rodzaj terapii Dawkowanie Sposób podania
Leczenie indukujące remisję 100-200 mg/m² pc./dobę Ciągła infuzja dożylna lub szybka infuzja przez 5-10 dni
Leczenie podtrzymujące remisję 70-200 mg/m² pc./dobę Szybkie wstrzyknięcie dożylne lub podskórne przez 5 dni co 4 tygodnie lub raz w tygodniu
Leczenie dużymi dawkami 1-3 g/m² pc. Infuzja dożylna trwająca 1-3 h, podawana co 12 h przez 4-6 dni
Leczenie dokanałowe 5-30 mg/m² pc. Podanie dokanałowe co 2-7 dni

Tabela 1. Ogólne zasady dawkowania cytarabiny w zależności od rodzaju terapii

Szczegółowe schematy dawkowania zależą od protokołu leczenia i powinny być ustalane indywidualnie dla każdego pacjenta.

Szczególne grupy pacjentów:
  • Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby i nerek: Należy zachować ostrożność i, jeśli to możliwe, stosować najmniejsze skuteczne dawki. Cytarabina może być usuwana z organizmu metodą hemodializy.
  • Pacjenci w podeszłym wieku (>60 lat): Stosowanie dużych dawek wymaga starannej oceny stosunku ryzyka do korzyści.

Cytarabina podana doustnie jest nieaktywna, dlatego nie należy stosować tej drogi podania.

Warto zapamiętać
  • Cytarabina jest lekiem fazowo-specyficznym, działającym głównie w fazie S cyklu komórkowego.
  • Regularne monitorowanie czynności szpiku, wątroby i nerek jest kluczowe podczas terapii cytarabiną.

Przeciwwskazania

Stosowanie cytarabiny jest przeciwwskazane w następujących przypadkach:

  • Nadwrażliwość na cytarabinę
  • Leukopenia i małopłytkowość nienowotworowego pochodzenia
  • Ciąża i okres karmienia piersią

U pacjentów powyżej 60 roku życia należy starannie rozważyć stosunek ryzyka do korzyści, szczególnie przy stosowaniu dużych dawek leku.

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności

Podczas terapii cytarabiną należy zwrócić szczególną uwagę na następujące aspekty:

  • Regularne monitorowanie czynności szpiku, wątroby i nerek
  • Oznaczanie stężenia kwasu moczowego (profilaktyka hiperurykemii u pacjentów z dużą liczbą blastocytów lub dużą masą guza)
  • Kontrola czynności OUN i płuc podczas leczenia dużymi dawkami
  • Regularne przemywanie oczu w celu uniknięcia powikłań oftalmologicznych
  • Unikanie kontaktu leku ze skórą i błonami śluzowymi
  • Zakaz prowadzenia pojazdów i obsługi maszyn podczas terapii
  • Ostrożne stosowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby
  • Unikanie szczepionek zawierających żywe organizmy

W przypadku wystąpienia objawów toksycznego działania na OUN lub pierwszych objawów nadwrażliwości, należy dokonać ponownej oceny stosunku ryzyka do korzyści.

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Cytarabina może wchodzić w interakcje z następującymi lekami:

  • Inne leki hamujące czynność szpiku kostnego (w tym inne cytostatyki, radioterapia) - nasilenie działania toksycznego na szpik kostny
  • Flucytozyna - możliwe osłabienie działania flucytozyny
  • Fluorouracyl, gentamycyna, penicylina G, oksacylina, heparyna, insulina, metyloprednizolon, metotreksat - wykazano interakcje w badaniach doświadczalnych

Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu cytarabiny z wymienionymi lekami i monitorować pacjenta pod kątem potencjalnych interakcji.

Wpływ na płodność, ciążę i laktację

Cytarabina jest przeciwwskazana w ciąży i okresie karmienia piersią ze względu na potencjalne działanie teratogenne i mutagenne. Pacjenci powinni stosować skuteczną antykoncepcję w trakcie leczenia i przez co najmniej 6 miesięcy po jego zakończeniu. Ze względu na ryzyko nieodwracalnej niepłodności, należy rozważyć możliwość konserwacji nasienia przed rozpoczęciem terapii u mężczyzn.

Działania niepożądane

Najczęstsze działania niepożądane związane ze stosowaniem cytarabiny obejmują:

  • Supresję szpiku (leukopenia, małopłytkowość, niedokrwistość)
  • Zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty, biegunka, zapalenie błon śluzowych jamy ustnej)
  • Reakcje skórne (wysypka, rumień, wyłysienie)
  • Zaburzenia OUN (głównie przy dużych dawkach: zaburzenia czynności mózgowo-móżdżkowych, ból głowy, zaburzenia psychiczne)
  • Powikłania oczne (zapalenie spojówek, zapalenie rogówki, zaburzenia widzenia)
  • Uszkodzenie wątroby (zwiększenie aktywności aminotransferaz)
  • Zespół cytarabinowy (gorączka, bóle mięśni i kości, wysypka, zapalenie spojówek)

Rzadziej obserwowano powikłania ze strony układu oddechowego, sercowo-naczyniowego oraz zaburzenia endokrynologiczne. W przypadku leczenia dużymi dawkami lub podania dokanałowego mogą wystąpić ciężkie powikłania neurologiczne.

Właściwości farmakodynamiczne i farmakokinetyczne

Cytarabina jest antymetabolitem - analogiem pirymidyn, działającym poprzez blokowanie polimerazy DNA oraz reduktazy difosforanu cytydyny. Mechanizm działania polega na konkurencyjnym blokowaniu syntezy DNA, co prowadzi do efektu cytotoksycznego. Lek jest fazowo specyficzny, działając głównie w fazie S cyklu komórkowego.

Najważniejsze parametry farmakokinetyczne:

  • Szybki metabolizm po podaniu
  • Brak skuteczności po podaniu doustnym
  • T0,5 w fazie wstępnej: 1,4-7,5 min
  • T0,5 w fazie końcowej: 10-200 min (średnio 120 min)
  • Wiązanie z białkami osocza: 2-20%
  • Przenikanie przez barierę krew-mózg: stężenie w płynie mózgowo-rdzeniowym stanowi 10-40% stężenia we krwi
  • Wydalanie: 4-10% dawki wydalane w postaci niezmienionej z moczem, 71-96% jako arabinozyd uracylu

Znajomość właściwości farmakokinetycznych cytarabiny jest kluczowa dla optymalizacji schematów dawkowania i minimalizacji działań niepożądanych.

Skład

Substancja czynna: cytarabina

Dostępne dawki:

  • 5 mg
  • 10 mg
  • 20 mg
  • 40 mg

Cytarabina (Alexan®) jest kluczowym lekiem w terapii nowotworów układu krwiotwórczego. Jej skuteczne i bezpieczne stosowanie wymaga dokładnej znajomości wskazań, dawkowania, działań niepożądanych oraz monitorowania pacjenta. Indywidualizacja terapii oraz ścisła współpraca interdyscyplinarna są niezbędne dla osiągnięcia optymalnych wyników leczenia.


1) Chemioterapia
Załącznik: C.14.


Wskazania

Cytarabina może być stosowana zarówno w monoterapii jak i w skojarzeniu z innymi chemioterapeutykami w leczeniu początkowym oraz podtrzymującym: ostrych białaczek szpikowych, ostrych białaczek limfoblastycznych, nacieków białaczkowych w ośrodkowym układzie nerwowym, złośliwych chłoniaków nieziarniczych (Non-Hodgkin's lymphoma), Leczenie dużymi dawkami: opornych na leczenie chłoniaków nieziarniczych (Non-Hodgkin's lymphoma), opornych na leczenie ostrych białaczek szpikowych, opornych na leczenie ostrych białaczek limfoblastycznych, przełomu blastycznego w przewlekłej białaczce szpikowej.

Dawka 20 mg/ml droga podania: dożylna, podskórna i dokanałowa. Dawka 50 mg/ml droga podania: dożylna i podskórna. Cytarabina może być podawana wyłącznie w specjalistycznych klinikach, przez lekarzy z dużym doświadczeniem w chemioterapii, którzy mogą zapewnić odpowiednie leczenie wspomagające. Cytarabina podana doustnie jest nieaktywna. Dawkowanie i metody podawania są uzależnione od schematu leczenia. Przed rozpoczęciem chemioterapii lekarz powinien zapoznać się z fachową literaturą, działaniami niepożądanymi, środkami ostrożności, przeciwwskazaniami i ostrzeżeniami dotyczącymi produktów włączonych do programu leczenia. Cytarabina może być podawana w monoterapii lub jednocześnie z innymi lekami cytotoksycznymi, a czasami z kortykosteroidami. Możliwe jest podanie wyłącznie ogólnych zaleceń odnośnie dawkowania, ponieważ białaczka jest często leczona równocześnie kilkoma (2-5) lekami cytotoksycznymi. W literaturze fachowej przedstawiono różne schematy leczenia. Produkt leczniczy może być podawany zarówno dożylnie (w postaci inf. lub wstrzyk.), jak i podskórnie. W celu przygotowania roztw. do inf. produkt leczniczy należy dodać do 0,9% roztw. sodu chlorku lub 5% roztworu glukozy. Podawanie cytarabiny w postaci szybkich inf. dożylnych jest lepiej tolerowane przez pacjentów niż podawanie cytarabiny w tej samej dawce w postaci ciągłych inf. dożylnych. Wskutek szybkiego podawania następuje szybka utrata aktywności leku oraz krótkie narażenie na działanie znaczących stężeń leku zarówno w komórkach zdrowych, jak i nowotworowych. Leczenie indukujące remisję. Zazwyczaj stosowaną dawką cytarabiny w leczeniu indukującym remisję jest 100-200 mg/m2 pc./dobę, w większości przypadków w ciągłej inf. dożylnej lub w szybkiej inf. podawanej przez 5-10 dni. Czas trwania leczenia zależy od wyników badań klinicznych i morfologicznych (badań szpiku kostnego). Leczenie może trwać do 7 dni, po czym następuje 7-9 dniowa przerwa, aż do uzyskania remisji w szpiku kostnym; następnie cykle terapii (których liczba jest często ograniczona) mogą trwać do uzyskania remisji lub do wystąpienia działań toksycznych. Alternatywą jest kontynuacja leczenia aż do wystąpienia hipoplazji szpiku, co należy uznać za próg tolerancji. Przed powtórzeniem cykli terapii (których liczba jest często ograniczona), należy zapewnić przerwę w leczeniu trwającą 14 dni, a najlepiej do chwili uzyskania normalizacji obrazu szpiku kostnego. Leczenie podtrzymujące remisję. Dawka cytarabiny podtrzymująca remisję wynosi zwykle 70-200 mg/m2 pc./dobę w szybkim wstrzyk. dożylnym lub podskórnym podawanym przez 5 dni co 4 tyg. lub raz/tydz. Leczenie chłoniaków nieziarniczych (Non-Hodgkin's lymphoma). Leczenie dorosłych. Przypadki te są zwykle leczone z zastosowaniem chemioterapii skojarzonej według schematów, np. w schemacie PROMACE-CYTABOM cytarabina w dawce 300 mg/m2 pc./dobę jest stosowana 8. dnia cyklu leczenia. Leczenie dzieci. Zastosowanie cytarabiny w chłoniaku nieziarniczym u dzieci zależy od stopnia zaawansowania choroby i jej typu histologicznego. Cytarabinę stosuje się w różnych protokołach leczenia i różnych dawkach. Poniżej przedstawiono dawkowanie w wybranych terapiach skojarzonych, które zgodnie z dzisiejszą wiedzą uważa się za skuteczne. Dokładne informacje można znaleźć we właściwym piśmiennictwie medycznym. Dawka 150 mg cytarabiny/m2 pc. podawane w 1-godzinnej inf. dożylnej co 12 h w 4. i 5. dniu terapii, zwanej w protokole „częścią A” lub „częścią AA” (w sumie 4 inf. dożylne), w skojarzeniu z innymi lekami cytotoksycznymi (protokoły BMF dla chłoniaka z komórek B w stadium II i III lub w stadium IV). Dawka 75 mg cytarabiny/m2 pc. w dniach od 31. do 34., od 38. do 41., od 45. do 48. oraz od 52. do 55. terapii indukcyjnej, w skojarzeniu z innymi lekami cytotoksycznymi (protokół BMF dla chłoniaków nie-B-komórkowych w stadium I i II). Leczenie dużymi dawkami. W leczeniu dużymi dawkami stosuje się zwykle 1-3 g cytarabiny/m2 pc. w inf. dożylnej trwającej 1-3 h, podawanej co 12 h przez 4-6 dni. Należy stosować wyłącznie rozcieńczalniki niezawierające konserwantów, zwłaszcza w przypadku leczenia dokanałowego lub stosowania dużych dawek. Leczenie białaczek zlokalizowanych w obrębie ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Leczenie dokanałowe. Dokanałowo zaleca się podawanie produktu leczniczego w stężeniu 20 mg/ml. Zwykle stosowana dawka cytarabiny wynosi 5-30 mg/m2 pc., co 2-7 dni. Częstość podawania i dawkowanie różni się w zależności od zastosowanego sposobu leczenia. Najczęściej podaje się 30 mg/m2 pc. raz/4 dni, do czasu stwierdzenia, że płyn mózgowo-rdzeniowy nie zawiera zwiększonej liczby komórek złośliwych. Jeśli roztw. do wstrzyk. do podawania dokanałowego musi być rozcieńczony, należy zastosować wyłącznie 0,9% roztw. sodu chlorku bez konserwantów. Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby i nerek. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek należy zachować ostrożność i, jeśli to możliwe, podawać produkt leczniczy w możliwie najmniejszej dawce. Cytarabinę można usunąć z organizmu metodą hemodializy, dlatego nie należy jej podawać bezpośrednio przed lub po dializie. Pacjenci w podeszłym wieku. Pacjentom w wieku powyżej 60 lat można podawać duże dawki produktu leczniczego wyłącznie po dokonaniu starannej oceny stosunku ryzyka do korzyści.

Nadwrażliwość na cytarabinę. Leukopenia i małopłytkowość nienowotworowego pochodzenia. Należy rozważyć stosunek ryzyka do korzyści w leczeniu dużymi dawkami leku u pacjentów powyżej 60 rż. Ciąża i okres karmienia piersią.

W trakcie terapii należy regularnie monitorować czynność szpiku, czynność wątroby i nerek oraz oznaczać stężenie kwasu moczowego. U pacjentów z dużą liczbą blastocytów lub dużą masą guza zalecana jest profilaktyka hiperurykemii. Podczas leczenia dużymi dawkami czynność OUN i czynność płuc powinny być stale kontrolowane przez lekarza, który ma doświadczenie w leczeniu cytostatykami. W celu uniknięcia powikłań oftalmologicznych, podczas leczenia dużymi dawkami, wskazane jest regularne przemywanie oczu. W trakcie leczenia należy unikać kontaktu leku ze skórą i błonami śluzowymi, zwłaszcza oczu. W trakcie bezpośredniej terapii nie należy prowadzić pojazdów mechanicznych, obsługiwać urządzeń mechanicznych i elektrycznych oraz podejmować pracy bez zachowania odpowiednich środków bezpieczeństwa. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, lek należy stosować ostrożnie i po rozważeniu stosunku korzyści do ryzyka. Podczas terapii pacjent nie powinien otrzymywać szczepionek zawierającej żywe organizmy. W przypadku wystąpienia objawów toksycznego działania na OUN, wskazana jest ocena ryzyka, podobnie jak w przypadku wystąpienia pierwszych objawów nadwrażliwości.

Stosowanie innych środków hamujących czynność szpiku kostnego (szczególnie leczenie innymi cytostatykami, radioterapia) może powodować nasilenie działania toksycznego cytarabiny na szpik kostny. Opisano pojedyncze przypadki osłabiającego działania cytarabiny na flucytozynę. W badaniach doświadczalnych wykazano interakcje cytarabiny z fluorouracylem, gentamycyną, penicyliną G, oksacyliną, heparyną (nie w postaci gotowego do użycia roztworu), insuliną, metyloprednizolonem i metotreksatem.

Lek jest przeciwwskazany w ciąży i okresie karmienia piersią. Lek powoduje uszkodzenie genotypu, dlatego należy unikać prokreacji w czasie terapii i w okresie 6 miesięcy po leczeniu. Ze względy na ryzyko nieodwracalnej niepłodności, należy rozważyć możliwość konserwacji nasienia przed rozpoczęciem leczenia.

Supresja szpiku (zależna od dawki): leukopenia (liczba krwinek białych osiąga minimum pomiędzy 12 a 24 dniem leczenia), małopłytkowość, niedokrwistość, niedokrwistość megaloblastyczna. Zaburzenia żołądkowo-jelitowe: bardzo często nudności i wymioty, ponadto biegunka, zapalenie błon śluzowych jamy ustnej, martwicze zapalenie jelit, niedrożność jelit, zapalenie otrzewnej. Reakcje skórne w postaci wykwitów grudkowo-plamistych, zaczerwienienia skóry, rumienia po zwykłych dawkach, wyłysienie; po leczeniu dużymi dawkami - uogólnione zaczerwienienie skóry przebiegające z powstawaniem pęcherzyków i złuszczaniem, palący ból palców rąk i nóg. Zaburzenia OUN występują głównie w leczeniu dużymi dawkami leku, głównie zaburzenia czynności mózgowo-móżdżkowych (oczopląs, dyzartria, ataksja, stany dezorientacji), ból głowy, zaburzenia psychiczne, senność, letarg, śpiączka, kurcze, anoreksja (czynnikami predysponującymi są: podeszły wiek, niewydolność wątroby i nerek, uprzednie leczenie OUN - naświetlania, dokanałowe podawanie cytostatyków, i upojenie alkoholowe). Po podaniu dokanałowym mogą wystąpić: nudności, wymioty, ból głowy lub gorączka (objawy te są zwykle łagodne i przemijające). Opisywano pojedyncze przypadki martwiczej encefalopatii białaczkowej, jak również paraplegii, ślepoty po dokanałowym podaniu cytarabiny. Opisywano pojedyncze przypadki uszkodzenia nerwów obwodowych, jak również postępujące porażenie wstępujące. Opisywano pojedyncze przypadki bólów mięśni lub stawów okolicy szyi i nóg po leczeniu dużymi dawkami leku oraz przypadki rozpadu mięśni prążkowanych. Obserwowano powikłania oczne w postaci zapalenia spojówek, zapalenia rogówki, światłowstrętu, pieczenia oczu, mocnego łzawienia, jak również zaburzenia widzenia u pacjentów leczonych dużymi dawkami leku. U 25-50% pacjentów leczonych dużymi dawkami cytarabiny występuje uszkodzenie wątroby ze zwiększeniem aktywności aminotransferaz; donoszono o pojedynczych przypadkach zakrzepicy żyły wątrobowej oraz zapalenia trzustki. Opisywano sporadyczne przypadki obrzęku płuc, mogą wystąpić również trudności w oddychaniu. Opisywano przypadki uszkodzenia mięśnia sercowego i ostrego zapalenia osierdzia i przejściowe arytmie. W pojedynczych przypadkach po leczeniu dużymi dawkami cytarabiny obserwowano nieadekwatne wydzielanie hormonu antydiuretycznego, obserwowano także zahamowanie czynności układu odpornościowego, posocznicę, zakrzepowe zapalenie żył i krwawienia. U 20-50% pacjentów otrzymujących duże dawki obserwowano gorączkę. Zespół cytarabinowy charakteryzuje się gorączką, bólami mięśni i kości, sporadycznie bólami w klatce piersiowej, wysypką plamisto-grudkową, zapaleniem spojówek i złym samopoczuciem - występuje zwykle 6-12 h po podaniu leku.

Antymetabolit - analog pirymidyn, blokujący polimerazę DNA oraz reduktazę difosforanu cytydyny. Reakcje te warunkują cytotoksyczne działanie cytarabiny polegające na konkurencyjnym blokowaniu syntezy DNA. Jest cytostatykiem fazowo specyficznym (faza S), hamuje również przejście z fazy G1 do S. Cytarabina jest szybko metabolizowana, a po podaniu doustnym nie jest skuteczna. W fazie wstępnej T0,5 wynosi 1,4-7,5 min; w fazie końcowej wynosi 10-200 min. (średnio 120 min.). Stałe stężenia są osiągane w ciągu 1 h po 1-3 h wlewie dożylnym. Po zakończeniu wlewu, ustalenie stężeń cytarabiny we krwi przebiega dwufazowo. W pierwszym etapie stężenie cytarabiny ulega bardzo szybkiemu zmniejszeniu (z okresem półtrwania około 15 min.) do stężenia 10% wartości początkowej; w drugiej fazie T0,5 wynosi około 1,8 h. Cytarabina jest wolno eliminowana z płynu mózgowo-rdzeniowego, z T0,5 2-11 h. Po podaniu podskórnym maks. stężenie we krwi występuje po 20-60 min. Cytarabina wiąże się z białkami osocza w 2-20%. Cytarabina przenika przez barierę krew-mózg. W czasie ciągłego wlewu dożylnego osiąga stężenie w płynie mózgowo-rdzeniowym stanowiące 10-40% wartości stężenia we krwi. W czasie leczenia zwykłymi lub dużymi dawkami tylko 4-10% podanej dawki jest wydalane z moczem w postaci nie zmienionej. W pierwszych 24 h 71-96% cytarabiny pojawia się jako arabinozyd uracylu w moczu.

1 fiolka zawiera 5 mg, 10 mg, 20 mg lub 40 mg cytarabiny.

Lek może przenikać do mleka kobiet karmiących piersią.

Istnieją dowody na niekorzystne działanie leku na płód, ale w pewnych sytuacjach klinicznych potencjalne korzyści z jego zastosowania przewyższają ryzyko (np. w stanach zagrażających życiu lub chorobach, w których inne, bezpieczne leki nie mogą być zastosowane lub są nieskuteczne).

Istnieją dowody na niekorzystne działanie leku na płód, ale w pewnych sytuacjach klinicznych potencjalne korzyści z jego zastosowania przewyższają ryzyko (np. w stanach zagrażających życiu lub chorobach, w których inne, bezpieczne leki nie mogą być zastosowane lub są nieskuteczne).

Istnieją dowody na niekorzystne działanie leku na płód, ale w pewnych sytuacjach klinicznych potencjalne korzyści z jego zastosowania przewyższają ryzyko (np. w stanach zagrażających życiu lub chorobach, w których inne, bezpieczne leki nie mogą być zastosowane lub są nieskuteczne).

Produkt leczniczy zawierający substancję czynną bardzo silnie działającą.

Produkt leczniczy, który może wpływać upośledzająco na sprawność psychofizyczną; jeżeli przepisana dawka i droga podania wskazują, że w okresie stosowania może pojawić się wyraźne upośledzenie sprawności psychomotorycznej, to należy udzielić pacjentowi wskazówek co do zachowania szczególnej ostrożności w zakresie prowadzenia pojazdów lub obsługiwania urządzeń mechanicznych w ruchu bądź uprzedzić o konieczności czasowego zaniechania takich czynności.