Pacjenci obciążeni zarówno cukrzycą, jak i chorobą sercowo-naczyniową są bardziej narażeni na zdarzenia sercowo-naczyniowe ze względu na uszkodzenia narządowe związane z powikłaniami cukrzycy. Schorzenia, na które pacjenci z cukrzycą również są narażeni: dyslipidemia, otyłość brzuszna, nadciśnienie tętnicze i niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby (NAFLD).
Dyslipidemia w przebiegu cukrzycy typu 2
W dyslipidemii cukrzycowej obserwowane są zaburzenia lipidów i lipoprotein w osoczu. Między innymi podwyższone wartości triglicerydów (TG) na czczo i po posiłku, apolipoproteiny B (apoB) i cholesterolu frakcji lipoprotein o małej gęstości (LDL-C) oraz niskie stężenie lipoprotein wysokiej gęstości (HDL-C) i apolipoproteiny A-I (apoA-I). Dobrymi markerami lipoprotein o dużej zawartości triglicerydów (TRL) i remnantów w dyslipidemii obserwowanej u chorych z cukrzycą typu 2 lub zespołem metabolicznym są stężenia nie-HDL-C lub apoB. Eksperci zalecają, aby w grupach wysokiego ryzyka stężenia nie-HDL-C były utrzymywane na poziomie do 2,6 mmol/l (<100 mg/dl). ApoB – poniżej 80 mg/dl. W grupach bardzo dużego ryzyka wartości te powinny wynosić odpowiednio poniżej 2,2 mmol/l (<85 mg/dl) dla nie-HDL-C oraz poniżej 65 mg/dl dla apoB. Szczególną grupę stanowią chorzy z grupy bardzo dużego ryzyka z kolejnym zdarzeniem sercowo-naczyniowym na podłożu miażdżycy w wywiadzie. Dyslipidemia aterogenna stanowi istotny czynnik zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów z cukrzycą typu 2 oraz u osób z otyłością brzuszną i insulinoopornością lub upośledzoną tolerancją glukozy.
Czytaj również: Czy statyny są jeszcze istotne w zaburzeniach lipidowych?
Korzystne działanie leczenia hipolipemizującego
Celem terapii hipolipemizującej u chorych na cukrzycę jest optymalizacja stężenia LDL-C. Eksperci podkreślają korzyści wynikające z zastosowania leczenia statynami u chorych z cukrzycą typu 2, w tym ograniczenie liczby incydentów sercowo-naczyniowych. Udowodniono, że wdrożenie statyn do leczenia redukuje 5-letnią zapadalność na ciężkie incydenty sercowo-naczyniowe o 23% dla każdego obniżenia stężenia LDL-C o 1 mmol/l uzyskanego za pomocą farmakoterapii. Z tego powodu leczenie statynami jest postępowaniem z wyboru w sytuacji, gdy docelowo należy obniżyć poziomy LDL-C oraz zminimalizować ryzyko wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych. Leczenie skojarzone za pomocą statyny i ezetymibu skutecznie obniża stężenie LDL-C o około 24% i, w efekcie, wpływa na zmniejszenie ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów z cukrzycą typu 2. Przeciwciała monoklonalne – inhibitory PCSK9 – do których należą ewolokumab i alirokumab wykazują wysoką skuteczność w redukcji LDL-C wynoszącą około 60%. Zaobserwowano większą częstość występowania cukrzycy u pacjentów przyjmujących statyny, a zwłaszcza u osób, które przed rozpoczęciem terapii były obciążone dużym ryzykiem rozwoju cukrzycy – na przykład ze stwierdzonym stanem przedcukrzycowym. Jednakże korzyści płynące ze zmniejszenia ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych znacznie przewyższają szkody wynikające ze zwiększonej częstości występowania cukrzycy w tych grupach. Preparaty ezetymibu i inhibitorów PCSK9 nie wpływają na rozwój cukrzycy u pacjentów je stosujących.
Czytaj również: Suplementacja w kardiologii
Triglicerydy i cholesterol HDL u pacjentów z cukrzycą typu 2
Modyfikacja stylu życia stanowi podstawę terapii aterogennej dyslipidemii również u chorych na cukrzycę typu 2. Wśród najbardziej efektywnych metod optymalizacji stężeń TG oraz HDL-C, a nawet niewielkiej redukcji stężeń cholesterolu całkowitego (TC) i LDL-C w osoczu wymienia się redukcję masy ciała. Ponadto, korzystny wpływ na profil lipidowy w mechanizmie obniżenia TG i podwyższenia HDL-C w osoczu wywierają treningi aerobowe o umiarkowanej do dużej intensywności. Zalecenia dietetyczne w dyslipidemii aterogennej u chorych z cukrzycą typu 2 powinny obejmować eliminację tłuszczów trans oraz ograniczenie tłuszczów nasyconych i zwiększenie spożycia tłuszczów nienasyconych. Pacjenci powinni także unikać spożywania przetworzonych produktów żywnościowych o wysokiej zawartości skrobi i cukrów prostych, a w ich miejsce wprowadzić do jadłospisu pokarmy bogate w błonnik, w tym owoce, warzywa i produkty pełnoziarniste. Eksperci podkreślają, że korzyści płynące z farmakoterapii wysokich wartości stężeń TG i małych HDL-C nie są jednoznaczne. W badaniu FIELD wykazano, że u osób z podwyższonym stężeniem TG (około 2,3 mmol/l lub 200mg/dl) fenofibrat redukował częstość występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych o 27%. Z kolei, badanie ACCORD udowodniło, że leczenie skojarzone za pomocą fenofibratu i simwastatyny jest najskuteczniejsze u pacjentów ze stężeniem TG w górnym tercylu (około 2,3 mmol/l lub 200 mg/dl) i stężeniem HDL-C – w dolnym tercylu (≤ 0,4 mmol/l lub ≤ 34 mg/dl). Najnowsze obserwacje wykazały, że stosowanie fenofibratu jest najkorzystniejsze u chorych z wyjściową około hipertriglicerydemią (HTG) i niskim stężeniem HDL-C. Fibraty mają potencjał redukcji ryzyka zawału serca o 21%, jednak nie udowodniono ich wpływu na umieralność ogólną i śmiertelność na tle wieńcowym. Farmakoterapia skojarzona z udziałem leków obniżających stężenie TG i statyn może być korzystna u pacjentów z cukrzycą i aterogenną dyslipidemią.
Czytaj również: Co doradzić pacjentowi z insulinoopornością?
Dyslipidemia, a rola kwasów omega-3 u chorych na cukrzycę typu 2
Udowodniono, że stosowanie ikozapentu etylowego w dawce 2 g stosowanej dwa razy dziennie istotnie redukuje ryzyko występowania incydentów sercowo-naczyniowych, w tym zgonu na ich skutek, udaru mózgu, czy zawału serca. Kwasy tłuszczowe omega-3 w połączeniu ze statyną stosowane były w badaniu STRENGTH u pacjentów z hipertriglicerydemią (HTG) i niskim stężeniem HDL-C oraz wysokim ryzykiem incydentów sercowo-naczyniowych. Z kolei, nie stwierdzono istotnych efektów długoczasowego stosowania kwasów tłuszczowych omega-3 w połączeniu z kwasem acetylosalicylowym w profilaktyce zdarzeń sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę.
Autor: dr n. med. Joanna Rasławska-Socha
Literatura:
- Grupa Robocza do spraw leczenia dyslipidemii Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) oraz Europejskiego Towarzystwa Badań nad Miażdżycą (EAS): Wytyczne ESC/EAS dotyczące postępowania w dyslipidemiach: jak dzięki leczeniu zaburzeń lipidowych obniżyć ryzyko sercowo‑naczyniowe (2019). Zeszyty edukacyjne. Kardiologia Polska 2020, 3, 12-103.
