Diagnostyka i leczenie endokrynopatii – współdziałanie lekarza POZ i endokrynologa

Pojedyncze guzki tarczycy i wole 

Diagnostyka endokrynopatii takich jak pojedyncze guzki tarczycy, opiera się na dokładnym wywiadzie uwzględniającym czynniki ryzyka rozwoju raka tarczycy. Należą do nich zachorowania na raka tarczycy w rodzinie, szczególnie u krewnych I stopnia, oraz przebyta radioterapia. Ponadto, podejrzenie raka tarczycy nasuwa: powiększenie węzłów chłonnych szyi, duża twardość i sprężystość guzka, brak przesuwalności guzka względem podłoża, szybki wzrost zmiany, zwłaszcza przy farmakoterapii z udziałem L-tyroksyny, a także chrypka, dysfagia, płeć męska, ból, wiek poniżej 20 lat i powyżej 60 lat.

Badanie powinno obejmować USG tarczycy

Jego celem w przypadku zmian wieloguzkowych jest identyfikacja jednego do trzech guzków dominujących. Należy także oznaczyć poziom tyreotropiny (TSH) oraz wolnych hormonów tarczycy. W niektórych przypadkach konieczne jest oznaczenie przeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie (anty-TPO) i receptorowi TSH (anty-TSHR). Wole zamostkowe jest wskazaniem do wykonania RTG klatki piersiowej. Kontynuacja diagnostyki — w tym badanie cytologiczne — powinny być przeprowadzone w ramach poradni specjalistycznej. Eksperci podkreślają, że guzki i zmiany ogniskowe tarczycy u dzieci wymagają pilnego skierowania do endokrynologa.

Czytaj również: Choroby tarczycy u kobiet w ciąży

Zapalenie tarczycy

Postępowanie przy podejrzeniu zapalenia tarczycy jest analogiczne do diagnostyki zmian guzowatych. Bardzo istotne jest określenie rodzaju zapalenia za pomocą oceny parametrów stanu zapalnego tarczycy i badań immunologicznych. Badanie fizykalne powinno uwzględnić dolegliwości bólowe z typowym dla tego schorzenia promieniowaniem, przesuwalność zmiany, oraz współistnienie nacieku. Wśród objawów wskazujących na proces zapalny toczący się w tarczycy wymienia się gorączkę, powiększenie węzłów chłonnych, zwiększoną ciepłotę i zaczerwienienie skóry nad tarczycą. Kolejnymi sygnałami mogą być zwiększona spoistość tarczycy, lub chełbotanie sugerujące obecność ropnia. Do czynników ryzyka zapalenia tarczycy należą: jej zaburzenia rozwojowe, stan po napromienianiu, terapii jodem radioaktywnym, infekcji wirusowej lub po urazie przedniej okolicy szyi, jak również — przyjmowanie rekombinowanego TSH, amiodaronu lub soli litu. Pogłębiona diagnostyka i leczenie zapalenia tarczycy powinno odbywać się w ramach poradni endokrynologicznej.

Czytaj również: Czy odnotowano zgony w związku z brakiem dostępu do leku Euthyrox? Ministerstwo odpowiada…

Jedne z najczęstszych endokrynopatii – nadczynność i niedoczynność tarczycy

Podejrzenie nadczynności lub niedoczynności tarczycy jest wskazaniem oznaczenia TSH, FT4 i FT3. Podwyższone stężenie FT4 i FT3 i podwyższone lub prawidłowe TSH jest wskazaniem do skierowania do endokrynologa. Nie wymaga to jednak jeszcze wdrożenia leczenia przeciwtarczycowego. Przy objawach hipertyreozy należy pilnie skierować pacjenta do endokrynologa. W jawnej pierwotnej nadczynności tarczycy niezbędne jest leczenie przeciwtarczycowe i skierowanie pacjenta do endokrynologa. Poziom TSH 0,1-0,4 mIU/l bez towarzyszących objawów wymaga ponownej kontroli po 3 miesiącach. Jeśli obniżenie stężenia utrzyma się – konieczne jest skierowania pacjenta do endokrynologa.

Czytaj również: Kierunki rozwoju neurologii w Polsce

Wtórna niedoczynność tarczycy

Przy podejrzeniu wtórnej niedoczynności tarczycy istotne jest pilne skierowanie chorego do Poradni Endokrynologicznej. Przy współistnieniu symptomów niedoczynności kory nadnerczy rekomenduje się badanie porannego stężenia kortyzolu, a w razie wskazań włączenie hydrokortyzonu i pilna hospitalizacja na oddziale endokrynologicznym. W jawnej pierwotnej niedoczynności tarczycy bez cech niedoczynności kory nadnerczy zaleca się włączenie L-tyroksyny i planowe skierowanie do endokrynologa.  W przypadku stwierdzenia poziomu TSH niższego niż 10 mlIU/l bez objawów niedoczynności tarczycy sugerowana jest kontrola TSH, FT4 i FT3 po 3 miesiącach i – w razie wskazań – skierowanie do endokrynologa.

Czytaj również: Rezydentury 2021 – ilu nowych lekarzy przybędzie?

Hiperkortyzolemia i niedoczynność kory nadnerczy

Przy podejrzeniu hiperkortyzolemii eksperci zalecają wykluczenie egzogennego zespołu Cushinga. Może mieć on związek na przykład z farmakoterapią. Kolejnym krokiem jest badanie porannego poziomu kortyzolu po podaniu 1 mg deksametazonu o godzinie 23 w nocy poprzedzającej badanie. Przy stężeniu kortyzolu przekraczającym 1,8 µg/dl rekomenduje się kontynuację diagnostyki u endokrynologa. Stwierdzenie cech niedoczynności kory nadnerczy wymaga porannego oznaczenia kortyzolu, którego wartości poniżej 10 µg /dl są wskazaniem do skierowania do szpitala w trybie pilnym oraz włączenia hydrokortyzonu przy poziomie kortyzolu poniżej 3,6 µg/dl lub rozważenia jego podania — przy wartościach od 3,6 do 10 µg/dl. Objawy sugerujące niedoczynność kory nadnerczy i wartości kortyzolu na poziomie 10-15 µg/dl, ewentualnie 15-18 µg /dl, są wskazaniem do skierowania do endokrynologa. 

Diagnostyka ukrytych endokrynopatii – przypadkowo wykryty guz nadnercza i przysadki

Eksperci rekomendują, aby w sytuacji przypadkowego wykrycia w badaniu USG jamy brzusznej endokrynopatii jaką jest guz nadnercza, przeprowadzić TK jamy brzusznej bez kontrastu. Densyjność guza do 10 j.H. jest wskazaniem do leczenia w ramach Poradni Endokrynologicznej. Wyższe wartości – od 11 j.H. i więcej – wymagają pogłębionej diagnostyki na oddziale endokrynologii. Przypadkowo wykryty w badaniu obrazowym głowy guz przysadki jest wskazaniem do oznaczenia TSH, FT4 i porannego stężenia kortyzolu. Takie postępowanie umożliwia włączenie odpowiedniego leczenia przed hospitalizacją. Brak odchyleń w tych testach laboratoryjnych stanowi rekomendację do dalszej diagnostyki w warunkach Poradni Endokrynologicznej.

Nadciśnienie tętnicze hormonozależne

Nadciśnienie tętnicze hormonozależne charakteryzuje się opornością na farmakoterapię, mimo zastosowania trzech preparatów hipotensyjnych z uwzględnieniem diuretyków. W diagnostyce tego problemu konieczne jest wykluczenie zwężenia tętnic nerkowych. Następnie rekomenduje się weryfikację pod kątem nadczynności tarczycy za pomocą oznaczenia poziomu TSH i FT4 i badanie stężenia porannego kortyzolu  po przyjęciu przez chorego poprzedniej nocy 1 mg deksametazonu. Podejrzenie hiperkortyzolemii wymaga dalszej diagnostyki endokrynologicznej. U chorych z prawidłowym poziomem kortyzolu eksperci rekomendują modyfikację leczenia hipotensyjnego z zastosowaniem α-blokerów i blokerów kanału wapniowego, jak również odstawienie IPP. Pogłębiona diagnostyka endokrynopatii i leczenie nadciśnienia hormonozależnego powinny odbywać się w ramach opieki specjalistycznej.

Hiponatremia, poliuria i inne rodzaje endokrynopatii

Diagnostyka różnicowa hiponatremii obejmuje ocenę osmolalności surowicy, moczu, stanu nawodnienia, oraz wielkości przestrzeni wodnej pozakomórkowej. Niska osmolalność moczu może wskazywać na polidypsję psychogenną, dietę niskobiałkową i niskosodową, lub nadużywanie piwa. Hiperwolemia skłania ku podejrzeniu niewydolności nerek, zespołu nerczycowego, marskości wątroby, lub zastoinowej niewydolności serca. W hipowolemii – przy poziomie sodu w moczu przekraczającym 20 mmol/l – istnieje wskazanie do oznaczenia poziomu kortyzolu. Przy podejrzeniu niedoczynności kory nadnerczy rekomenduje się pilne skierowanie pacjenta do leczenia endokrynologicznego. Normowolemia w tej grupie pacjentów może wskazywać na zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (SIADH) i również wymaga pilnego skierowania do endokrynologa.

Wstępna diagnostyka różnicowa pacjenta

Pacjenci wydalający powyżej 3 litrów moczu na dobę wymagają różnicowania w kierunku wpływu leków, takich jak diuretyki, kofeina i lit oraz kontroli glikemii. Przy prawidłowych poziomach glukozy, eksperci rekomendują oznaczenie poziomu kreatyniny, potasu, oraz wapnia. Różnicowanie obejmuje w tym przypadku – obok cukrzycy, powikłań farmakoterapii i polidypsji psychogennej – ostre uszkodzenie nerek, hipokaliemię, oraz hiperkalcemię. Skierowanie pacjenta do endokrynologa powinno nastąpić po wstępnej diagnostyce różnicowej, a dalsze postępowanie diagnostyczne dotyczy moczówki prostej, hiperkalcemii nienowotworowej i niepolekowej.

Badanie poziomu wapnia podczas diagnostyki endokrynopatii

Hiperkalcemia i hipokalcemia wymagają oceny zaawansowania objawów i określenia ewentualnych wskazań do natychmiastowego wdrożenia leczenia. Potwierdzenie hiperkalcemii i hipokalcemii opiera się na oznaczeniu poziomu wapnia skorygowanego względem albumin lub wapnia zjonizowanego. Eksperci zalecają, aby w diagnostyce hiperkalcemii wziąć pod uwagę wpływ farmakoterapii, chorób współistniejących, oraz uwarunkowań rodzinnych. Hiperkalcemia przekraczająca 3 mmol/l lub z towarzyszącym nasileniem objawów jest wskazaniem do hospitalizacji. Podobnie w hipokalcemii rekomenduje się wykluczenie wpływu stosowanych leków i chorób współistniejących oraz wywiadu rodzinnego. W hipokalcemii konieczne jest wykluczenie nieprawidłowości gospodarki magnezowej, a następnie skierowanie do dalszej diagnostyki endokrynopatii przez endokrynologa.

Endokrynopatie u mężczyzn – ginekomastia

Różnicowanie powiększenia gruczołów piersiowych u mężczyzn obejmuje między innymi steatomastię, rozrosty nowotworowe, oraz efekty uboczne farmakoterapii – na przykład z udziałem ketokonazolu lub spironolaktonu. Badanie fizykalne tego problemu powinno obejmować także ocenę jąder pod kątem obecności guza, a w przypadku jego stwierdzenia —  skierowanie na badanie USG jąder i do urologa. Przy braku zmian w jądrach, należy przeprowadzić badania laboratoryjne, w tym oznaczenia: TSH, FT4, AST, ALT, oraz kreatyniny. W przypadku braku odchyleń w wynikach zaleca się poszerzenie diagnostyki o beta-hCG. W tym przypadku skierowanie do endokrynologa powinno nastąpić po wykluczeniu przyczyn w ramach wstępnego postępowania diagnostycznego.

Autor:  dr n. med. Joanna Rasławska-Socha

Piśmiennictwo:

1. Lewiński A., Stasiak M.: Współdziałanie lekarza POZ i endokrynologa w zakresie diagnostyki i leczenia endokrynopatii. Lekarz POZ 2017, 2, 73-91.