Statyny to najpopularniejsza klasa leków obniżających poziom cholesterolu. Stały się one standardem w leczeniu dyslipidemii i w większości przypadków są lekiem pierwszego wyboru. Rolę statyn w leczeniu dyslipidemii potwierdzono w wytycznych ESC dotyczące rozpoznawania i leczenia przewlekłych zespołów wieńcowych z roku 2019. Podkreślono również rolę terapii skojarzonej w celu jak najszybszego osiągnięcia wartości docelowych.
Cele w leczeniu dyslipidemii
W chorobach sercowo naczyniowych wyróżnia się cztery różne grupy ryzyka sercowo naczyniowego definiowane na podstawie kilku różnych skal, m.in. za pomocą karty oceny ryzyka sercowo-naczyniowego SCORE. Możemy wyróżnić osoby o bardzo dużym, dużym, średnim i małym ryzyku sercowo naczyniowym. Najnowsze wytyczne wprowadzają bardzo rygorystyczne wartości docelowe dla cholesterolu frakcji lipoprotein o małej gęstości (LDL-C) dla grup bardzo dużego i dużego ryzyka. Według najnowszych wytycznych z roku 2019 cele dla LDL-C powinny wynosić:
- dla grupy bardzo dużego ryzyka (w ramach prewencji pierwotnej lub wtórnej)
zmniejszenie stężenia LDL‑C o ≥50% w stosunku do wartości wyjściowej i osiągnięcie jako wartość docelowej stężenia LDL‑C <1,4 mmol/l (<55 mg/dl)
- dla grupy dużego ryzyka
zmniejszenie stężenia LDL‑C o ≥50% w stosunku do wartości wyjściowej i osiągnięcie jako wartość docelowej stężenia LDL‑C <1,8 mmol/l (<70 mg/dl)
- dla grupy umiarkowanego ryzyka
zmniejszenie stężenia LDL‑C <2,6 mmol/l (<100 mg/dl)
- dla grupy małego ryzyka
docelowe stężenie LDL‑C <3,0 mmol/l (<116 mg/dl)
W związku z nowymi wartościami docelowymi osoby niestosujące statyn z grupy dużego ryzyka mogą wymagać bardzo intensywnego leczenia zmniejszającego stężenie LDL-C lub leczenia skojarzonego. Osoby, które już stosują statyny, mogą potrzebować zwiększenia jego intensywności. Wydaje się, że dla osób z dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym im niższe stężenia LDL-C, tym lepiej. Dla osób starszych powyżej 75 roku życia cele leczenia są takie jak dla pozostałych grup wiekowych. Nie zaleca się stosowania statyny u kobiet w wieku prokreacyjnym chorujących na cukrzycę, które rozważają zajście w ciążę lub nie stosują odpowiedniej antykoncepcji.
Statyny – co warto wiedzieć o leczeniu
Statyny nadal pozostają lekiem pierwszego wyboru w leczeniu dyslipidemii. Działają poprzez hamowanie enzymu reduktazy HMG-CoA, przez co zmniejszają syntezę cholesterolu w wątrobie. Intensywne leczenie statynami jest definiowane jako stosowanie statyny w dawce, która przeciętnie zmniejsza stężenie LDL‑C o ≥50%. Terapia statynami o umiarkowanym natężeniu to podawanie statyny w dawce, przy której oczekuje się zmniejszenia stężenia LDL‑C o 30–50%.
W leczeniu statynami występuje duża zmienność osobnicza w zakresie odpowiedzi na dany lek. Dlatego wymagane jest monitorowanie poziomu lipidów we krwi w regularnych odstępach. Statyny zmniejszają stężenie triglicerydów o 10-20% w stosunku do wartości wyjściowych, ale mechanizm ich działania nie został jeszcze do końca poznany. Silne statyny, takie jak atorwastatyna, rozuwastatyna i pitawastatyna, zwłaszcza jeśli stosowane są w dużych dawkach, silnie zmniejszają poziom triglicerydów. Statyny zaleca się jako lek pierwszego wyboru w leczeniu hipertriglicerydemii. U chorych obciążonych dużym ryzykiem, u których stężenie triglicerydów >2,3 mmol/l [>200 mg/dl]), zaleca się stosowanie statyny jako leku pierwszego wyboru.
Objawy ze strony układu mięśniowego są znanym działaniem niepożądanych w terapii statynami. W najnowszych wytycznych podkreślono różnicę między miopatią statynową a objawy mięśniowymi związanymi ze stosowaniem statyn. Najcięższą postacią miopatii jest rabdomioliza: w przypadku jej wystąpienia aktywność kinazy kreatynowej (CK) jest zwiększona co najmniej 10‑krotnie.
W niezaślepionych badaniach mialgię i tkliwość mięśniową bez zwiększenia CK obserwowano u 10-15% uczestników. Podczas gdy w badaniach randomizowanych i zaślepionych praktycznie jej nie obserwowano lub występowała jedynie z nieznacznie większą częstością. Według autorów badań zjawisko to można częściowo tłumaczyć efektem nocebo (tj. wynikającym z negatywnego nastawienia uczestników badania). Najnowsze wytyczne przedstawiają schemat postępowania w przypadku działań niepożądanych statyn ze strony układu mięśniowego.
Statyny – leczenie skojarzone
Według nowych wytycznych najważniejszą rolę odgrywa osiągnięcie celów terapeutycznych. Zaleca się stosowanie statyny w dużej dawce aż do maksymalnej tolerowanej przez pacjenta, aby osiągnąć cel leczenia określony dla danego poziomu ryzyka. Znaczna część pacjentów wymaga leczenia skojarzonego. Jeżeli nie osiągnięto celu leczenia za pomocą statyny stosowanej w maksymalnej tolerowanej dawce, wtedy dołączenie ezetymibu jest zalecane. U chorych obciążonych bardzo dużym ryzykiem, u których nie osiągnięto celu leczenia dla LDL-C za pomocą statyny stosowanej w maksymalnej tolerowanej dawce w połączeniu z ezetymibem, dołączenie inhibitora konwertazy proproteinowej subtylizyny/keksyny typu 9 (PCSK9) zaleca się w ramach prewencji wtórnej. Można je też rozważyć w ramach prewencji pierwotnej. Możliwe jest również dodanie inhibitora PCSK9 bezpośrednio do statyny.
Inhibitory PCSK9 to przeciwciała monoklonalne, działające na białko uczestniczące w kontroli LDLR. Zwiększenie stężenia tego białka w osoczu zmniejsza ekspresję LDLR i sprzyja katabolizmowi tych receptorów. Ze względu na mechanizm działania inhibitory PCSK9 są bardzo skuteczne. W Polsce cały czas problemem pozostaje ich dostępność.
Nowe wytyczne rygorystycznie definiują cele w leczeniu dyslipidemii. Statyny cały czas pozostają lekami pierwszego wyboru w leczeniu podwyższonego poziomu LDL-C I w terapii hipertriglicerydemii. Podkreślono również rolę leczenia skojarzonego. Przy braku możliwości osiągnięcia celu terapeutycznego przy pomocy najwyższej tolerowanej dawki statyny należy rozważyć dodanie ezetymibu. Przy dalszym braku osiągnięcia celu zaleca się podanie/rozważenie podania inhibitora PCSK9.
Literatura:
- Wytyczne ESC/EAS dotyczące postępowania w dyslipidemiach: jak dzięki leczeniu zaburzeń lipidowych obniżyć ryzyko sercowo‑naczyniowe (2019)
https://ptkardio.pl/wytyczne/36-wytyczne_esceas_dotyczace_postepowania_w_dyslipidemiach_jak_dzieki_leczeniu_zaburzen_lipidowych_obnizyc_ryzyko_sercowonaczyniowe
- Leśniak W.: Postępowanie w dyslipidemiach. Podsumowanie wytycznych European Society of Cardiology i European Atherosclerosis Society 2019. Med. Prakt., 2020; 2: 12–37
- Filipiak, K. (2019). Nowe europejskie wytyczne dotyczące dyslipidemii 2019 – krytyczne spojrzenie eksperta. Subiektywne wskazanie dziesięciu najważniejszych zmian. Lekarz POZ, 5(5), 357-366.
https://kardiologia.mp.pl/wytyczne/esc/prewencja-chorob-sercowo-naczyniowych/226322,postepowanie-w-dyslipidemiach-wytyczne2019
https://www.termedia.pl/Nowe-europejskie-wytyczne-dotyczace-dyslipidemii-2019-krytyczne-spojrzenie-eksperta-Subiektywne-wskazanie-dziesieciu-najwazniejszych-zmian,98,38798,1,0.html
