Cukrzyca to grupa chorób metabolicznych związanych z nieprawidłowym wydzielaniem lub działaniem insuliny. Dochodzi do rozwinięcia hiperglikemii. Przewlekający się podwyższony poziom glikemii budzi nasze obawy ze względu na szereg możliwych powikłań. Wiążą się one z dysfunkcją wielu narządów, tj. oczy, nerki, serce i naczynia krwionośne.
Cukrzyca epidemią XXI wieku
Cukrzyca to jedna z najgroźniejszych chorób niezakaźnych XXI wieku. Według Światowej Federacji Cukrzycy (International Diabetes Federation – IDF) do 2035 roku liczba osób chorujących na cukrzycę na całym świecie zwiększy się do 592 mln. Liczba chorych na cukrzycę w Polsce przekracza 3 mln. Około 1 mln osób nie jest świadomych choroby. Niezwykle istotne jest prowadzenie badań przesiewowych w kierunku cukrzycy. Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) glikemię na czczo należy oznaczać przynajmniej co 3 lata u osób powyżej 45. roku życia. Natomiast w grupach ryzyka cukrzycy co rok, niezależnie od wieku.
Czytaj również: Dyslipidemia u pacjentów z insulinoopornością i cukrzycą typu 2
Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego 2021
Od 2005 roku zespół ekspertów PTD przygotowuje aktualizację zaleceń klinicznych dotyczących postępowania u chorych z cukrzycą. Mają one na celu poprawę profilaktyki, diagnostyki i leczenia cukrzycy oraz ulepszenia postępowania przy powikłaniach. Zmiany, które wprowadzono na rok 2021:
- Wprowadzenie oznaczenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c) jako parametru służącego do diagnostyki cukrzycy. Wartość HbA1c (oznaczana w laboratorium za pomocą certyfikowanych metod), która wynosi co najmniej 6,5% (48 mmol/mol) pozwala na rozpoznania cukrzycy.
- Wprowadzenie wczesnej terapii skojarzonej dwoma lekami w cukrzycy typu 2 ze współistnieniem miażdżycy sercowo-naczyniowej, skurczowej niewydolności serca, przewlekłej choroby nerek jest rekomendowane. Zaleca się, aby terapię rozpoczynać wówczas od 2 leków. Metforminy oraz leku zmniejszającego ryzyko progresji tych schorzeń. Przy przewlekłej chorobie nerek i skurczowej niewydolności serca preferowany wybór to flozyny (inhibitory SGLT2). Przy istnieniu przeciwwskazań agoniści receptora GLP-1. U pacjentów z rozpoznaną miażdżycową chorobą sercowo-naczyniową można rozważyć zastosowanie obu grup leków. Przy współistnieniu czynników ryzyka lekami pierwszego wyboru agonistów receptor GLP-1.
- Podkreślenie, że osoby z cukrzycą typu 1 bez stwierdzonych istotnych klinicznie przewlekłych powikłań cukrzycy mogą podejmować każdy rodzaj wysiłku fizycznego. W tym o maksymalnej intensywności. Osobom z cukrzycą typu 2 rekomenduje się dołączenie do ćwiczeń tlenowych elementów wysiłku oporowego. Ciężka hipoglikemia natomiast jest przeciwwskazaniem do podejmowania wysiłku fizycznego przez okres 24 godzin.
- Terapię kwasicy ketonowej osób, które mają po wcześniejszych iniekcjach podskórny depozyt insuliny można rozpocząć dożylną insulinoterapią bez poprzedzającego bolusa.
- U osób po przebytym zawale serca należy dołączyć leki o działaniu kardioprotekcyjnym (inhibitory SGLT-2 oraz agoniści receptora GLP-1).
- U pacjentów z wysokim mianem 1 przeciwciała lub podwyższonym mianem 2 przeciwciał, wskazującym na czynny proces autoimmunologiczny apoptozy komórek beta trzustki można rozpoznać I stadium cukrzycy. Jeśli dołączą się IFG (impaired fasting glucose) i/lub IGT (impaires glucose tolerance) można wówczas rozpoznać II stadium przedkliniczne cukrzycy. Jawna klicznie cukrzyca typu 1 jest stadium III.
- Dzieci z cukrzycą urodzone w Polsce przed 1 stycznia 2017 roku powinny być zaszczepione przeciwko Streptococcus pneumoniae i jako pacjenci z grupy ryzyka powinni otrzymać szczepionkę do ukończenia 5. roku życia.
- Pacjentom chorującym na cukrzycę rekomenduje się obie czterowalentne szczepionki przeciwko grypie do stosowania domięśniowego (zabita) i donosowego (żywa) oraz szczepienia przeciwko COVID-19.
- U kobiet z cukrzycą typu 1 i 2 badania okulistyczne należy przeprowadzić przed ciążą lub w pierwszym trymestrze ciąży. Należy obserwować ciężarne w każdym trymestrze ciąży i przez rok po porodzie na podstawie stopnia retinopatii.
Czytaj również: Suplementacja w kardiologii
Cukrzyca – nowe doniesienia
Na podstawie wyników badania CREDENCE 30 czerwca 2020 r. Europejska Agencja Leków dokonała zmian w zakresie Charakterystyki Produktu Leczniczego kanagliflozyny, obejmując wskazaniem pacjentów z cukrzycową chorobą nerek i albuminurią. Badanie CREDENCE jest pierwszym badaniem, w którym nerki podlegały ocenie jako pierwszorzędowy punkt końcowy. Była nim terminalna niewydolność nerek pod postacią utrzymującej się filtracji kłębuszkowej < 15 ml/min oraz konieczności dializoterapii lub transplantacji, podwojenie stężenia kreatyniny w surowicy krwi oraz zgon z przyczyn nerkowych lub sercowo-naczyniowych. Grupa badana poddana obserwacji była tak dobrana, aby uczestnicy z szacowaną filtracją kłębuszkową eGFR 30-90 ml/min prezentowali dodatkowo albuminurię (definiowaną jako stosunek stężenia albumin do stężenia kreatyniny w zakresie 300-5000 mg/g) oraz stosowali nefroprotekcyjne leki z grupy RAA (układ renina-angiotensyna-aldosteron).
Zgodnie z badaniem CREDENCE po zastosowaniu kanagliflozyny nie obserwowano częstszego występowania złamań kości lub amputacji. Terapia kanagliflozyną okazała się bezpieczna. Całkowite bezpieczeństwo związane z ryzykiem amputacji w odniesieniu do całej grupy SGLT2i jest niepewne i wymaga dodatkowych badań.
Wytyczne ADA i EASD opublikowane w 2020 r. silnie zalecają stosowanie flozyn (inhibitorów SGLT-2) i agonistów receptora GLP-1. Inhibtory SGLT-2 są szczególnie wskazane u osób z upośledzoną funkcją nerek. Zgodnie ze wskazaniami rejestracyjnymi należy przerwać ich podawanie, gdy eGFR <45 ml/min/1,73m2 oraz nie można rozpoczynać leczenia tą grupą leków przy eGFR <60 ml/min/1,73m2. W przypadku agonistów receptora GLP-1 zaawansowana postać cukrzycowej choroby nerek jest przeciwwskazaniem do włączenia leku. Dulaglutyd jest przeciwwskazany przy eGFR <15 ml/min/1,73m2.
Źródła:
- Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych z cukrzycą 2021. Diabetologia Praktyczna 2021, tom 7, nr 1 ISSN 2451-0971
- https://www.mp.pl/insulinoterapia/ekspert/zdaniem-eksperta/208850,badanie-credence-w-ktorym-nerki-podlegaly-ocenie
- https://diabetologia.mp.pl/ekspert/zdaniem_eksperta/241289,rozszerzenie-wskazania-do-stosowania-kanagliflozyny-u-chorych-z-cukrzycowa-choroba-nerek-i-albuminuria
- https://www.mp.pl/insulinoterapia/wytyczne/228557,leczenie-cukrzycy-w-roku-2020
