Cukrzyca typu 2 u chorych z przewlekłą chorobą nerek – rozpoznawanie i leczenie

Przedstawiono opinię członków Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego ds. Zaburzeń Metabolicznych i Hormonalnych w Chorobach Nerek dotyczącą rozpoznawania i leczenia cukrzycy typu 2 u chorych z przewlekłą chorobą nerek i wartością eGFR < 60 ml/min.

Cukrzyca typu 2 i przewlekła choroba nerek często występują jednocześnie. Aż u około 20% chorych na cukrzycę stwierdza się obniżone wartości wskaźnika przesączania kłębuszkowego (GFR). Przewlekła choroba nerek (PChN) sprzyja rozwojowi zaburzeń diabetologicznych w mechanizmie insulinooporności.  Tym samym może wywierać negatywny wpływ na przebieg i skuteczność leczenia cukrzycy. Z drugiej strony farmakoterapia PChN wykazuje działanie diabetogenne. Progresja uszkodzenia miąższu nerek może być wskazaniem do obniżenia dawek insuliny u cukrzyków. 

Choroby nerek mogą niekorzystnie modyfikować metabolizm węglowodanów, w tym: nasilać insulinooporność, zaburzać nerkową glukoneogenezę, oraz wydzielanie i katabolizm insuliny. Leczenie nerkozastępcze pogłębia te zaburzenia, a w przypadku przeszczepu nerki może prowadzić do rozwoju cukrzycy potransplantacyjnej (PTDM).  

Cukrzyca typu 2 u pacjentów z PChN – diagnostyka i monitorowanie 

Diagnostyka cukrzycy u pacjentów z obniżonymi wartościami GFR opiera się na standardowych kryteriach dla populacji ogólnej. Eksperci rekomendują, aby cukrzycę monitorować u osób z przewlekłą chorobą nerek za pomocą pomiarów hemoglobiny glikowanej (HbA1c). Podkreślają jednak, że w tych przypadkach HbA1c będzie słabiej odzwierciedlała stopień wyrównania cukrzycy. U chorych z PChN — często również obciążonych licznymi schorzeniami — dopuszcza się wyższe wartości hemoglobiny glikowanej w kontroli wyrównania metabolicznego cukrzycy. W zaawansowanej niewydolności nerek i współistnieniu innych obciążeń akceptowany będzie poziom hemoglobiny glikowanej wynoszący 7-8%. To postępowanie redukuje ryzyko wystąpienia hipoglikemii i jej powikłań w tej grupie pacjentów. 

Czytaj również: Cukrzyca – zmiany w diagnostyce i leczeniu

Leczenie przeciwcukrzycowe u chorych z obniżonymi wartościami GFR

Wybór preparatu hipoglikemizującego zależy od poziomu przesączania kłębuszkowego. U chorych z obniżonymi wartościami GFR występuje zwiększone ryzyko wystąpienia skutków ubocznych stosowanych leków. Eksperci zalecają, aby przy współistnieniu przewlekłej choroby nerek i cukrzycy wybierać farmakoterapię mającą udokumentowane pozytywne efekty rokownicze. Na przykład leczenie z udziałem metforminy, inhibitora SGLT-2, ewentualnie – agonisty receptora GLP-1. Dawki leków powinny być dobrane do poziomu GFR z uwzględnieniem farmakokinetyki i farmakodynamiki danego preparatu. Pod uwagę bierze się również ryzyko kumulacji jego metabolitów w bardziej zaawansowanych stadiach PCHN. Ponadto istotne są możliwe zaburzenia wchłaniania leków związane z chorobą oraz polifarmakoterapia. Wpływ na dobór dawek ma również kwestia nasilenia insulinooporności na skutek progresji niewydolności nerek, zmiany w stężeniu wolnej frakcji leków wiążących się z białkami osocza, a także działanie nefrotoksyczne leków.

Czytaj również: Choroby wątroby i dróg żółciowych – rekomendacje dla lekarzy POZ cz. 1

Cukrzyca typu 2 i PChN – leczenie metforminą

Eksperci podkreślają jednak, że leczenie przeciwcukrzycowe ma ograniczony wpływ na ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych i zgonu chorych na zawansowaną postać przewlekłej choroby nerek. Metformina, mimo nerkowego metabolizmu, nie ma działania nefrotoksycznego, a wręcz może działać nefroprotekcyjnie. Ponadto wykazano, że u pacjentów leczonych metforminą, choroba nerek postępuje wolniej niż u chorych przyjmujących pochodne sulfonylomocznika.

Należy jednak pamiętać, że ryzyko wystąpienia pozanerkowych działań niepożądanych tego preparatu lub kwasicy mleczanowej wzrasta wraz ze stopniem zaawansowania niewydolności nerek. Przy GFR w przedziale 45-59 ml/min/1,73 m2 i stosowaniu metforminy, rekomenduje się kontrolę czynności nerek co 3-6 miesięcy, a dawka dobowa leku nie powinna przekraczać 2000 mg. Eksperci podkreślają, że preparat ten nie powinien być stosowany w niestabilnej czynności nerek i przy prawdopodobieństwie pogłębienia zaburzeń ich czynności. Wartości GFR w przedziale 30-44 ml/min/1,73 m2 są wskazaniem do ograniczenia dawki dobowej metforminy do 1000 mg. Pioglitazon redukuje ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych w PChN, jednak jego stosowanie jest ograniczone. Z kolei inhibitory SGLT-2 stanowią przełom w kontroli metabolicznej cukrzycy i poprawie rokowania chorych z niewydolnością nerek.

Czytaj również: Diagnostyka i leczenie endokrynopatii – współdziałanie lekarza POZ i endokrynologa

Zapotrzebowanie na insulinę u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek

Eksperci podkreślają, że progresja niewydolności nerek często wymaga redukcji dawki insuliny. Przyjmuje się, że przy redukcji przesączania kłębuszkowego do 10-50 ml/min dochodzi do 20-30% spadku zapotrzebowania na insulinę, a w 5 stadium przewlekłej choroby nerek bez wdrożenia leczenia nerkozastępczego — o 50%. Dostosowanie do aktualnego zapotrzebowania pacjenta na insulinę wymaga uwzględnienia nie tylko spadku GFR, ale także rodzaju stosowanej dializoterapii. 

Płyn dializacyjny stosowany w dializie otrzewnowej jest źródłem dodatkowego obciążenia glukozą, a rytm hemodializ determinuje zmienność przyjmowania przez pacjentów pokarmów i, tym samym, zapotrzebowania na leczenie hipoglikemizujące. Dotychczas nie sformułowano rekomendacji dotyczących wyboru preparatów  insulin u pacjentów z niewydolnością nerek. Obecnie sugerowane jest włączanie długo- i krótkodziałających analogów insulin. Jest to związane z mniejszą niż insulin ludzkich podatnością ich farmakokinetyki na problemy wynikające z niewydolności nerek. Insulinoterapia pacjentów z przewlekłą chorobą nerek opiera się na ogólnie przyjętych standardach postępowania z zaznaczeniem zachowania mniej restrykcyjnych kryteriów wyrównania metabolicznego cukrzycy.

Czytaj również: Cukrzyca i większe ryzyko cięższego przebiegu COVID-19

Cukrzyca typu 2 ze współistniejącą przewlekłą chorobą nerek wymaga zastosowania odpowiedniej diety

Odpowiednio zaplanowana dieta wywiera korzystny wpływ zarówno na przebieg cukrzycy, jak i przewlekłej choroby nerek. Jednakże, u chorych z 3 i wyższym stadium PChN trudności mogą sprawiać ograniczenia dietetyczne wynikające z tego schorzenia. Rekomenduje się przede wszystkim ścisłą kontrolę spożycia produktów zawierających potas oraz fosforany. Ponadto, zaleca się ograniczenie podaży białka w diecie w zależności od stopnia zaawansowania choroby nerek. Ze względu na wzmożenie procesów katabolicznych w przebiegu PChN, minimalna podaż białka u chorych powinna wynosić 0,8 g na 1 kg masy ciała. Utrzymujący się stan mocznicowy wymagający wdrożenia skrajnych ograniczeń dietetycznych – w tym diety ziemniaczanej – jest bezwzględnym wskazaniem do rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego. 

 

Autor: dr n. med. Joanna Rasławska-Socha

Piśmiennictwo:

  1. Stompór T., Adamczak M., Masajtis-Zagajewska A. i wsp.: Rozpoznawanie i leczenie cukrzycy typu 2 u chorych z przewlekłą chorobą nerek i wartością eGFR < 60 ml/min — opinia członków Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego ds. Zaburzeń Metabolicznych i Hormonalnych w Chorobach Nerek.  Forum Nefrologiczne 2019, 12, 1, 51–64.

Szanowni Państwo,

Farmacja.net sp. z o. o. przetwarza Twoje dane osobowe zbierane w Internecie, w tym informacje zapisywane w plikach cookies, w celu personalizacji treści oraz reklamy, udostępniania funkcji mediów społecznościowych oraz analizowania ruchu w Internecie.

Kliknij „Zatwierdź i przejdź do serwisu”, aby wyrazić zgodę na korzystanie z technologii takich jak cookies i na przetwarzanie przez farmacja.net sp. z o .o. , Zaufanych Partnerów Twoich danych osobowych zbieranych w Internecie, takich jak adresy IP i identyfikatory plików cookie, w celach marketingowych (w tym do zautomatyzowanego dopasowania reklam do Twoich zainteresowań i mierzenia ich skuteczności) i pozostałych, szczegółowo opisanych w ustawieniach zaawansowanych.

Zgoda jest dobrowolna i możesz ją w dowolnym momencie wycofać w ustawieniach zaawansowanych.

Ponadto masz prawo żądania dostępu, sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych. W polityce prywatności znajdziesz informacje jak zakomunikować nam Twoją wolę skorzystania z tych praw.

Szczegółowe informacje na temat przetwarzania Twoich danych znajdują się w polityce prywatności.

Instalowanie cookies itp. na Twoich urządzeniach i dostęp do tych plików.

Na naszych stronach internetowych używamy technologii, takich jak pliki cookie i podobne służących do zbierania i przetwarzania danych eksploatacyjnych w celu personalizowania udostępnianych treści i reklam oraza analizowania ruchu na naszych stronach. Te pliki cookie pomagają poprawić jakość treści reklamowych na stronach. Dzięki tym technologiom możemy zapiewnić Ci lepszą obsługę poprzez serwowanie reklam lepiej dopasowanych do Twoich preferencji.

Nasi zaufani partnerzy to:

Facebook Ireland Limited – prowadzenie kampani remarektingowych i mierzenie ich efektywności – Irlandia (EOG)

Google Ireland Limited (Google Adwords, DoubleClick Ad Exchange, DoubleClick for Publishers Small Business) – zarządzanie kampaniami reklamowymi, ich analiza i pomiary ruchu na stronach Serwisu – Irlandia (EOG)

Google Incorporated (Google Analytics, Google Cloud Platform, GSuit, Google Optimize, Google Tag Manager, Google Data Studio) – obsługa kampanii reklamowych, analizowanie ruchu na stronach Serwisu i obsługa poczty firmowej, analiza sposobu korzystania z Serwisu przez Użytkownika – USA (poza EOG)

Comvision sp. z o. o. – wysyłanie informacji marketingowych dotyczących Serwisu – Polska (EOG)

Benhauer sp. z o.o. – prowadzenie kampanii remarketingowych i mierzenie ich efektywności, e-mail Marketing – Polska (EOG)

LiveChat, Inc. – usługa Pharm:assistant

Oświadczenie

Dostęp do zawartości serwisu medycyna.pl jest możliwy dla osób uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi.

Ustawienia zaawansowane Wstecz
logo