Cukrzyca typu 2 i przewlekła choroba nerek często występują jednocześnie. Aż u około 20% chorych na cukrzycę stwierdza się obniżone wartości wskaźnika przesączania kłębuszkowego (GFR). Przewlekła choroba nerek (PChN) sprzyja rozwojowi zaburzeń diabetologicznych w mechanizmie insulinooporności. Tym samym może wywierać negatywny wpływ na przebieg i skuteczność leczenia cukrzycy. Z drugiej strony farmakoterapia PChN wykazuje działanie diabetogenne. Progresja uszkodzenia miąższu nerek może być wskazaniem do obniżenia dawek insuliny u cukrzyków.
Choroby nerek mogą niekorzystnie modyfikować metabolizm węglowodanów, w tym: nasilać insulinooporność, zaburzać nerkową glukoneogenezę, oraz wydzielanie i katabolizm insuliny. Leczenie nerkozastępcze pogłębia te zaburzenia, a w przypadku przeszczepu nerki może prowadzić do rozwoju cukrzycy potransplantacyjnej (PTDM).
Cukrzyca typu 2 u pacjentów z PChN – diagnostyka i monitorowanie
Diagnostyka cukrzycy u pacjentów z obniżonymi wartościami GFR opiera się na standardowych kryteriach dla populacji ogólnej. Eksperci rekomendują, aby cukrzycę monitorować u osób z przewlekłą chorobą nerek za pomocą pomiarów hemoglobiny glikowanej (HbA1c). Podkreślają jednak, że w tych przypadkach HbA1c będzie słabiej odzwierciedlała stopień wyrównania cukrzycy. U chorych z PChN — często również obciążonych licznymi schorzeniami — dopuszcza się wyższe wartości hemoglobiny glikowanej w kontroli wyrównania metabolicznego cukrzycy. W zaawansowanej niewydolności nerek i współistnieniu innych obciążeń akceptowany będzie poziom hemoglobiny glikowanej wynoszący 7-8%. To postępowanie redukuje ryzyko wystąpienia hipoglikemii i jej powikłań w tej grupie pacjentów.
Czytaj również: Cukrzyca – zmiany w diagnostyce i leczeniu
Leczenie przeciwcukrzycowe u chorych z obniżonymi wartościami GFR
Wybór preparatu hipoglikemizującego zależy od poziomu przesączania kłębuszkowego. U chorych z obniżonymi wartościami GFR występuje zwiększone ryzyko wystąpienia skutków ubocznych stosowanych leków. Eksperci zalecają, aby przy współistnieniu przewlekłej choroby nerek i cukrzycy wybierać farmakoterapię mającą udokumentowane pozytywne efekty rokownicze. Na przykład leczenie z udziałem metforminy, inhibitora SGLT-2, ewentualnie – agonisty receptora GLP-1. Dawki leków powinny być dobrane do poziomu GFR z uwzględnieniem farmakokinetyki i farmakodynamiki danego preparatu. Pod uwagę bierze się również ryzyko kumulacji jego metabolitów w bardziej zaawansowanych stadiach PCHN. Ponadto istotne są możliwe zaburzenia wchłaniania leków związane z chorobą oraz polifarmakoterapia. Wpływ na dobór dawek ma również kwestia nasilenia insulinooporności na skutek progresji niewydolności nerek, zmiany w stężeniu wolnej frakcji leków wiążących się z białkami osocza, a także działanie nefrotoksyczne leków.
Czytaj również: Choroby wątroby i dróg żółciowych – rekomendacje dla lekarzy POZ cz. 1
Cukrzyca typu 2 i PChN – leczenie metforminą
Eksperci podkreślają jednak, że leczenie przeciwcukrzycowe ma ograniczony wpływ na ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych i zgonu chorych na zawansowaną postać przewlekłej choroby nerek. Metformina, mimo nerkowego metabolizmu, nie ma działania nefrotoksycznego, a wręcz może działać nefroprotekcyjnie. Ponadto wykazano, że u pacjentów leczonych metforminą, choroba nerek postępuje wolniej niż u chorych przyjmujących pochodne sulfonylomocznika.
Należy jednak pamiętać, że ryzyko wystąpienia pozanerkowych działań niepożądanych tego preparatu lub kwasicy mleczanowej wzrasta wraz ze stopniem zaawansowania niewydolności nerek. Przy GFR w przedziale 45-59 ml/min/1,73 m2 i stosowaniu metforminy, rekomenduje się kontrolę czynności nerek co 3-6 miesięcy, a dawka dobowa leku nie powinna przekraczać 2000 mg. Eksperci podkreślają, że preparat ten nie powinien być stosowany w niestabilnej czynności nerek i przy prawdopodobieństwie pogłębienia zaburzeń ich czynności. Wartości GFR w przedziale 30-44 ml/min/1,73 m2 są wskazaniem do ograniczenia dawki dobowej metforminy do 1000 mg. Pioglitazon redukuje ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych w PChN, jednak jego stosowanie jest ograniczone. Z kolei inhibitory SGLT-2 stanowią przełom w kontroli metabolicznej cukrzycy i poprawie rokowania chorych z niewydolnością nerek.
Czytaj również: Diagnostyka i leczenie endokrynopatii – współdziałanie lekarza POZ i endokrynologa
Zapotrzebowanie na insulinę u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek
Eksperci podkreślają, że progresja niewydolności nerek często wymaga redukcji dawki insuliny. Przyjmuje się, że przy redukcji przesączania kłębuszkowego do 10-50 ml/min dochodzi do 20-30% spadku zapotrzebowania na insulinę, a w 5 stadium przewlekłej choroby nerek bez wdrożenia leczenia nerkozastępczego — o 50%. Dostosowanie do aktualnego zapotrzebowania pacjenta na insulinę wymaga uwzględnienia nie tylko spadku GFR, ale także rodzaju stosowanej dializoterapii.
Płyn dializacyjny stosowany w dializie otrzewnowej jest źródłem dodatkowego obciążenia glukozą, a rytm hemodializ determinuje zmienność przyjmowania przez pacjentów pokarmów i, tym samym, zapotrzebowania na leczenie hipoglikemizujące. Dotychczas nie sformułowano rekomendacji dotyczących wyboru preparatów insulin u pacjentów z niewydolnością nerek. Obecnie sugerowane jest włączanie długo- i krótkodziałających analogów insulin. Jest to związane z mniejszą niż insulin ludzkich podatnością ich farmakokinetyki na problemy wynikające z niewydolności nerek. Insulinoterapia pacjentów z przewlekłą chorobą nerek opiera się na ogólnie przyjętych standardach postępowania z zaznaczeniem zachowania mniej restrykcyjnych kryteriów wyrównania metabolicznego cukrzycy.
Czytaj również: Cukrzyca i większe ryzyko cięższego przebiegu COVID-19
Cukrzyca typu 2 ze współistniejącą przewlekłą chorobą nerek wymaga zastosowania odpowiedniej diety
Odpowiednio zaplanowana dieta wywiera korzystny wpływ zarówno na przebieg cukrzycy, jak i przewlekłej choroby nerek. Jednakże, u chorych z 3 i wyższym stadium PChN trudności mogą sprawiać ograniczenia dietetyczne wynikające z tego schorzenia. Rekomenduje się przede wszystkim ścisłą kontrolę spożycia produktów zawierających potas oraz fosforany. Ponadto, zaleca się ograniczenie podaży białka w diecie w zależności od stopnia zaawansowania choroby nerek. Ze względu na wzmożenie procesów katabolicznych w przebiegu PChN, minimalna podaż białka u chorych powinna wynosić 0,8 g na 1 kg masy ciała. Utrzymujący się stan mocznicowy wymagający wdrożenia skrajnych ograniczeń dietetycznych – w tym diety ziemniaczanej – jest bezwzględnym wskazaniem do rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego.
Autor: dr n. med. Joanna Rasławska-Socha
Piśmiennictwo:
- Stompór T., Adamczak M., Masajtis-Zagajewska A. i wsp.: Rozpoznawanie i leczenie cukrzycy typu 2 u chorych z przewlekłą chorobą nerek i wartością eGFR < 60 ml/min — opinia członków Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego ds. Zaburzeń Metabolicznych i Hormonalnych w Chorobach Nerek. Forum Nefrologiczne 2019, 12, 1, 51–64.
