Nieleczona cukrzyca może powodować m.in. rozwój miażdżycy, niedokrwienie i zawał serca, udar mózgu, uszkodzenie siatkówki skutkujące ślepotą, owrzodzenia oraz trudno gojące się rany. Warunkiem zapobiegania zawałom, udarom i amputacjom jest dążenie do poprawy u pacjentów poziomu glikemii i parametrów gospodarki lipidowej, kontrola masy ciała oraz ciśnienia tętniczego krwi. Można to osiągnąć przede wszystkim dzięki lepszej organizacji systemu opieki zdrowotnej i zapewnienie pacjentom lepszego dostępu do edukacji diabetologicznej.
Cukrzyca, jako choroba metaboliczna
Termin „cukrzyca” oznacza grupę zaburzeń metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią spowodowaną nieprawidłowościami wydzielania lub działania insuliny bądź kombinacją obu tych stanów. Przewlekła hiperglikemia w cukrzycy wiąże się z występowaniem odległych powikłań, zaburzeniami funkcji i niewydolnością niektórych narządów, szczególnie oczu, nerek, serca, oraz powikłaniami ze strony układu nerwowego i naczyń krwionośnych.
W rozwoju cukrzycy biorą udział różne mechanizmy patogenetyczne, od autoimmunologicznego zniszczenia komórek β trzustki z następczym niedoborem insuliny do zaburzeń powodujących insulinooporność. Przyczyną nieprawidłowego metabolizmu (węglowodanów, tłuszczów i białek) występującego w cukrzycy jest upośledzone działanie insuliny w tkankach docelowych. Ograniczone działanie insuliny wynika z zaburzeń jej wydzielania i/lub zmniejszonej odpowiedzi tkankowej w jednym lub kilku punktach szlaków metabolicznych od niej zależnych. Upośledzenie wydzielania insuliny i zaburzenie jej funkcji często współistnieją u jednego pacjenta, dlatego zazwyczaj nie można określić podstawowej przyczyny hiperglikemii.
Objawy nasilonej hiperglikemii to: poliuria (wielomocz), polidypsja (wzmożone pragnienie), spadek masy ciała, czasami nadmierny apetyt i zaburzenia ostrości widzenia. Przewlekłej hiperglikemii może również towarzyszyć zmniejszenie tempa wzrostu i skłonność do niektórych infekcji. Do ostrych, zagrażających życiu powikłań cukrzycy należą kwasica ketonowa i nieketonowy stan hiperosmolarny.
Do przewlekłych powikłań cukrzycy należą: retinopatia zagrażająca utratą wzroku, nefropatia powodująca niewydolność nerek, polineuropatia obwodowa, zagrażająca wystąpieniem owrzodzeń stóp, amputacjami kończyn i powstaniem stawów Charcota, oraz neuropatia autonomiczna wywołująca dolegliwości ze strony układu pokarmowego, krążenia, moczowo-płciowego – która może prowadzić do impotencji. Wśród chorych na cukrzycę znacznie częściej niż w populacji ogólnej występuje miażdżyca naczyń obwodowych, mózgowych i wieńcowych, często również nadciśnienie tętnicze oraz zaburzenia gospodarki lipidowej.
Czytaj również: Cukrzyca i jej leczenie – dowiedz się więcej!
Podział cukrzycy
Znaczną część chorych na cukrzycę można zakwalifikować do jednego z dwóch głównych typów etiopatogenetycznych . W pierwszej kategorii (cukrzyca typu 1) główną przyczyną choroby jest całkowity niedobór insuliny. Osoby z podwyższonym ryzykiem rozwoju tego typu cukrzycy można zidentyfikować na podstawie wskaźników genetycznych oraz serologicznych wykładników procesu autoimmunologicznego, dotyczącego komórek wyspowych trzustki. W drugiej, znacznie częstszej kategorii (cukrzyca typu 2), przyczyną zaburzeń metabolizmu glikemii jest kombinacja insulinooporności i niewystarczającej, kompensacyjnej sekrecji insuliny. W cukrzycy typu 2 znaczna, bezobjawowa hiperglikemia, powodująca uszkodzenie tkanek i narządów, może się pojawić dużo wcześniej niż rozpoznanie. W tym bezobjawowym okresie nieprawidłową gospodarkę węglowodanową można zdiagnozować dzięki pomiarowi glikemii na czczo i wynikom doustnego testu tolerancji glukozy (OGTT, oral glucose tolerance test).
Czytaj również: Cukrzyca ciążowa – standardy rozpoznania i leczenia
Cukrzyca, jak ją leczyć?
U niektórych chorych na cukrzycę odpowiednią kontrolę glikemii można osiągnąć dzięki redukcji masy ciała, uprawianiu aktywności fizycznej i/lub stosowaniu doustnych leków hipoglikemizujących. Osoby te nie wymagają insulinoterapii. Inni chorzy z zachowanym szczątkowym wydzielaniem insuliny, otrzymujący insulinę egzogenną, aby uzyskać zadowalającą kontrolę glikemii, nie wymagają insulinoterapii ze wskazań życiowych.
Chorzy, u których jest zniszczona większość komórek β trzustki, bez endogennej produkcji insuliny, wymagają podaży insuliny egzogennej, aby przeżyć. Stopień upośledzenia metabolicznego u pacjenta może postępować, ulec częściowej regresji lub pozostawać na tym samym poziomie. Dlatego też wielkość hiperglikemii lepiej odzwierciedla ciężkość zaburzeń metabolicznych i ich wyrównanie niż etiologię procesu.
Choroby zewnątrzwydzielniczej części trzustki
Każdy proces prowadzący do uszkodzenia dużej części miąższu trzustki może doprowadzić do rozwoju cukrzycy. Nabyte przyczyny obejmują: zapalenie trzustki, uraz, infekcję, pankreatektomię, raka trzustki. Aby doszło do rozwoju cukrzycy, zniszczeniu musi ulec znaczna część miąższu trzustki, jednak rak trzustki może dawać objawy cukrzycy we wczesnej fazie rozwoju, bez zajęcia dużej części gruczołu, najprawdopodobniej w innym mechanizmie niż niszczenie komórek β. Zwłóknienie torbielowate i hemochromatoza w zaawansowanym stadium również mogą upośledzać funkcję komórek β i prowadzić do upośledzenia wydzielania insuliny. Pankreatopatii włóknisto-wapniejącej mogą towarzyszyć bóle brzucha promieniujące do pleców i zwapnienia w rzucie trzustki, widoczne na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej. W czasie autopsji stwierdza się zwłóknienie trzustki i obecność kamieni wapniowych w przewodach zewnątrzwydzielniczych.
Endokrynopatie. Istnieją hormony o działaniu antagonistycznym w stosunku do insuliny: hormon wzrostu, kortyzol, glukagon, epinefryna. Nadmierne wydzielanie tych hormonów (akromegalia, zespół Cushinga, glucagonoma, pheochromocytoma) może powodować powstanie cukrzycy. Choroba ta powstaje z reguły u pacjentów z wcześniejszym defektem wydzielania insuliny, a hiperglikemia zazwyczaj ustępuje po przywróceniu prawidłowego stężenia hormonów.
Hipokaliemia towarzysząca somatostatinoma i aldosteronoma może, częściowo przez zahamowanie wydzielania insuliny, powodować wystąpienie cukrzycy. Hiperglikemia znika po radykalnym usunięciu guza.
Cukrzyca polekowa i spowodowana substancjami chemicznymi. Wiele leków upośledza wydzielanie insuliny. Z reguły ich stosowanie nie jest bezpośrednią przyczyną cukrzycy, lecz u osób z insulinoopornością mogą one przyspieszać jej wystąpienie. W takich przypadkach klasyfikacja nie jest łatwa, ponieważ trudno odtworzyć kolejność występowania przyczyn cukrzycy oraz znaczenie dysfunkcji komórek β lub insulinooporności dla jej rozwoju.
Czytaj również: Cukrzyca – o czym warto powiedzieć pacjentowi?
Opieka nad chorym na cukrzycę
Opieka diabetologiczna wymaga podejścia zintegrowanego i zaangażowania wielu specjalistów. W takich zespołach powinien być lekarz diabetolog, pielęgniarka, edukator ds. diabetologii, dietetyk, farmaceuta, psycholog, rehabilitant, pracownik socjalny oraz konsultanci innych specjalności. Chodzi o pomoc pacjentom w zrozumieniu cukrzycy, nauczeniu się życia z chorobą, która gdy zostanie „oswojona”, przestaje być przytłaczającym ciężarem, wręcz uniemożliwiającym normalne funkcjonowanie.
Indywidualnie dostosowany plan terapii powinni realizować wspólnie chory i jego rodzina oraz zespół terapeutyczny. Integralną częścią każdego planu postępowania powinno być szkolenie pacjenta w zakresie samodzielnego prowadzenia leczenia. Przy opracowywaniu planu powinno się uwzględnić: wiek chorego, plan zajęć w szkole lub obowiązki zawodowe, warunki w szkole i w pracy, aktywność fizyczną, nawyki żywieniowe, sytuację społeczną, czynniki osobiste i kulturowe oraz występowanie powikłań lub innych schorzeń. Należy także nauczyć chorego samodzielnie rozwiązywać problemy związane z poszczególnymi aspektami terapii cukrzycy, stosując różne metody. Chory i jego opiekunowie powinni rozumieć i zaakceptować plan opieki, a wyznaczone cele i metody leczenia muszą być racjonalne.
Nowoczesne leczenie cukrzycy wykracza poza tradycyjne rozumienie leczenia chorób przewlekłych. Obejmuje wczesną profilaktykę, identyfikowanie i monitorowanie czynników ryzyka oraz, co ważne, edukację. Obowiązujący dawniej pasywny model choroby zmienia się w model aktywnego uczestnictwa pacjenta w terapii. Świadomy pacjent, który rozumie swoją rolę w procesie leczenia jest aktywnym uczestnikiem zmagań z chorobą. Cukrzycę od innych chorób przewlekłych odróżnia to, że pacjent może wpływać na jej przebieg poprzez własne działania wchodzące w zakres samoopieki i samokontroli.
Czytaj również: Cukrzyca – omówienie wytycznych
Cukrzyca – rola edukacji
Filarem do przybliżenia pacjenta do wyznaczonego celu terapeutycznego , niezależnie od stosowanej terapii jest zatem edukacja osoby z cukrzycą. Głównym celem edukacji jest przekazanie wiedzy, nauka umiejętności i motywacja do przyjęcia kontroli nad cukrzycą. Pozwoli to na bezpieczną realizację ustalonych z zespołem terapeutycznym celów leczenia cukrzycy. W aspekcie osiągnięcia celów terapeutycznych prowadząc edukację warto zwrócić uwagę na :
1. Indywidualizację
Skuteczna edukacja powinna być dostosowana do pacjenta, aby go angażować motywując go do samodzielności i przejęcia częściowej odpowiedzialności za prowadzenie terapii. Aby to osiągnąć dobrym sposobem jest zachęcanie do wyznaczania przez pacjenta osobistych celów związanych z przebiegiem choroby oraz ocenę postępu w ich osiąganiu. Zwiększa to motywacje pacjenta oraz stanowi dobrą wymianę informacji w zespole terapeutycznym .
Czytaj również: Decyduj sam – pacjentka z cukrzycą
2. Aktualną wiedzę
Przekazywanie aktualnej wiedzy o cukrzycy oraz nauka umiejętności do radzenia sobie z chorobą mają ogromną wartość dla pacjenta i stanowią wyzwanie dla zespołu edukacyjnego.
Polska Federacja Edukacji w Diabetologii (PFED) od 2006 roku przygotowuje zalecenia w opiece diabetologicznej dla pielęgniarek/położnych pracujących z chorymi na cukrzycę. Zalecenia są rekomendowane przez konsultantów w dziedzinach pielęgniarstwa, pielęgniarstwa diabetologicznego, epidemiologicznego i położniczo-ginekologicznego oraz konsultanta w dziedzinie diabetologii i prezesa Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Zalecenia są wynikiem pracy zespołu w skład którego wchodzą pielęgniarki i położne z dużym doświadczeniem w zakresie opieki diabetologicznej, pracownicy naukowo-dydaktyczni uczelni wyższych kształcących na kierunku pielęgniarstwo i położnictwo. Zalecenia w opiece diabetologicznej PFED na rok 2020 zaktualizowano w oparciu o aktualne doniesienia naukowe, kluczowe dla opieki rekomendacje wyszczególniono i przypisano im poziomy dowodów A, B, C lub E.
Zbiór jedenastu procedur dotyczy podstawowych i najważniejszych czynności wykonywanych u osób z cukrzycą (i przez nie same w zakresie samoopieki) i obejmują:
Pomiar glikemii z użyciem glukometru; Pomiar glikemii metodą skanowania; Pomiar glikemii z użyciem systemów ciągłego monitorowania glikemii; Podskórne podanie insuliny wstrzykiwaczem typu pen; Eksploatacja zestawu infuzyjnego w terapii ciągłym podskórnym wlewem insuliny (CPWI) przy użyciu osobistej pompy insulinowej; Doustny test obciążenia glukozą – OGTT; Postępowanie w przypadku wystąpienia hipoglikemii u chorego z cukrzycą ;Redukcja ryzyka powikłań związanych z zabiegiem operacyjnym; Kontrola i pielęgnacja stóp pacjenta z cukrzycą; Higiena skóry chorego z cukrzycą; Badanie fizykalne skóry w miejscach podskórnej iniekcji insuliny w celu pierwotnej i wtórnej profilaktyki lipohipertrofii.
Te zalecenia to jednocześnie wiedza i informacja, którą pacjent musi przyswoić, aby prawidłowo kontrolować swoją cukrzycę – a zatem stanowią podstawową treść edukacji diabetologicznej. Ucząc pacjenta postępowania według poniższych zaleceń, realizujemy najważniejszą wskazówkę terapii cukrzycy: uczymy go prawidłowej i skutecznej samoopieki. Zalecenia są do pobrania na stronie Polskiej Federacji Edukacji w Diabetologii http://www.pfed.org.pl/materia322y-pfed.html
Czytaj również: Pacjent z cukrzycą, który przewlekle przyjmuje NLPZ
3. Dostosowanie formy – indywidualnie, grupowo
Wykorzystanie indywidualnych porad jak też spotkania grup pacjentów są korzystne i skuteczne. Według niektórych doniesień edukacja grupowa jest nie tylko na równi skuteczna w przekazywaniu wymaganych informacji co edukacji indywidualna, ale również bardziej opłacalna kosztowo oraz przekłada się na lepsza samokontrole glikemii.
4. Powtarzalność
Skuteczna edukacja osoby z cukrzycą to ciągły proces, a nie tylko jednorazowe spotkanie. Elementy edukacji dostosowane do potrzeb pacjenta i celów terapii powinny stać się standardem przy każdej wizycie w poradni diabetologicznej.
5. Wykorzystanie narzędzi edukacyjnych
Możemy wykorzystać broszury, książki, plakaty, czy też spotkania w stowarzyszeniach pacjentów jak też wykorzystywać narzędzia elektroniczne np. witryny internetowe poświęcone poszczególnym zagadnieniom, media społecznościowe, blogi, webinaria, aplikacje online czy też aplikacje na urządzenia przenośne.
Zaangażowanie i adresowanie edukacji do osób znajdujących się w bezpośrednim otoczeniu pacjenta z cukrzycą np. członków jego rodziny ma większe szanse na powodzenie edukacji.
Alicja Szewczyk
Specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa diabetologicznego
Prezes Polskiej Federacji Edukacji w Diabetologii
