Choroby wątroby i dróg żółciowych – postępowanie w kamicy pęcherzyka i dróg żółciowych
Niektóre choroby wątroby i dróg żółciowych są wskazaniem do leczenia operacyjnego. Objawowa lub powikłana kamica wymaga interwencji chirurgicznej. Postępowanie chirurgiczne jest zalecane u pacjentów z czynnikami ryzyka rozwoju raka pęcherzyka żółciowego. Należą do nich: obecność polipów o szerokiej podstawie, współistniejąca z polipami kamica pęcherzyka żółciowego i wiek powyżej 50 roku życia. Cholecystektomię powinno się również wykonać w przypadku polipów pęcherzyka żółciowego przekraczających 1 cm. Charakteryzują się one szybkim tempem wzrostu i polipów objawowych. Leczenie operacyjne, mimo braku dolegliwości, jest także rekomendowane u chorych z zaburzeniami odporności oraz dializowanych. Ponadto u pacjentów przed rozległymi zabiegami chirurgicznymi i u chorych obarczonych ryzykiem utrudnionego dostępu do opieki medycznej w przyszłości.
Leczenie laparoskopowe
Preferowana jest metoda laparoskopowa. Jest ona jednak przeciwwskazana w przypadku stanu zdrowia wykluczającego przeprowadzenie znieczulenia ogólnego. Nie może być też zastosowana w przypadku nowotworu pęcherzyka żółciowego naciekającego miąższ wątroby czy utrzymujących się zaburzeń układu krzepnięcia. Ostatnim bezwzględnym przeciwwskazaniem jest brak zgody chorego. Ponadto, laparoskopia jest względnie przeciwwskazana: w zapaleniu otrzewnej, objawach wstrząsu w przebiegu zapalenia dróg żółciowych, ostrym zapaleniu trzustki, zaawansowanej marskości wątroby, historii licznych operacji w rejonie jamy brzusznej, przy przetoce pęcherzykowo-jelitowej, czy w zaawansowanej ciąży. Nie powinno się przeprowadzać tego typu zabiegu przy podejrzeniu kamicy przewodowej ze względu na brak możliwości weryfikacji drożności dróg żółciowych. Eksperci nie zalecają leczenia operacyjnego u pacjentów z bezobjawowymi złogami. Wskazaniami do operacji u takich chorych są anomalie połączenia trzustkowo-żółciowego, złogi o średnicy powyżej 3 cm lub pęcherzyk porcelanowy.
ESWL – wykorzystanie mechanicznej fali uderzeniowej
Alternatywą dla postępowania chirurgicznego jest litotrypsja mechaniczną falą uderzeniową (ESWL), stosowana przy pojedynczych złogach o średnicy poniżej 2 cm. ESWL jest jednak obarczona znaczną ilością powikłań i nawrotów schorzenia, co wpływa na ograniczenie stosowania tej metody.
Czytaj również: Choroby wątroby i dróg żółciowych – rekomendacje dla lekarzy POZ cz. 1.
Farmakoterapia chorób wątroby i dróg żółciowych
W leczeniu kamicy pęcherzyka i dróg żółciowych można zastosować farmakoterapię z udziałem kwasu ursodeoksycholowego (UDCA), której celem jest rozpuszczenie złogów. Kwas ursodeoksycholowy stosuje się przez okres od 6 do 24 miesięcy w dawce dziennej 10 mg/kg mc./dobę. UDCA wykazuje największą efektywność w licznych złogach o średnicy poniżej 1 cm. Rozpuszczanie złogów jest przeciwwskazane w przypadku licznych i dużych złogów barwnikowych, uwapnionych i przekraczających 1,5 cm. Ponadto, nie należy stosować UDCA w czasie ciąży, przy współistnieniu schorzeń wątroby, nasileniu objawów kamicy, zespole złego wchłaniania, oraz przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego. W przebiegu kamicy może dojść do rozwoju kolki żółciowej. Leczenie tego stanu wymaga odstąpienia od przyjmowania pokarmów i utrzymania bilansu wodno-elektrolitowego. Eksperci rekomendują, aby w kolce żółciowej leczenie przeciwbólowe obejmowało paracetamol, niesteroidowe leki przeciwzapalne, pentazocynę lub petydynę. Nie zaleca się jednak podawania morfiny w przebiegu tego schorzenia. W razie potrzeby można zastosować rozkurczowo hioscynę, papawerynę lub drotawerynę. Dopuszczalna jest także podjęzykowa aplikacja nitrogliceryny.
Czytaj również: Celiakia – zasady diagnostyki według nowych wytycznych ESPGHAN 2020
Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby
Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) dotyka od 17 do 46% mieszkańców Europy, zwłaszcza z grup ryzyka: pacjentów z nadwagą, zespołem metabolicznym, cukrzycą typu 2 i w wieku powyżej 50 lat. Stanowi ona czynnik ryzyka rozwoju raka wątrobowokomórkowego. Ten problem kliniczny może rozwinąć się także przy prawidłowej masie ciała z niekorzystnym metabolicznie rozmieszczeniem tkanki tłuszczowej. NAFLD jest diagnozowana za pomocą USG. Możliwa jest też diagnostyka histopatologiczna oraz obrazowanie za pomocą rezonansu magnetycznego. Kolejne metody to protonowa spektroskopi rezonansu magnetycznego i z kontrastowaniem fazowym.
Różnicowanie NASH i NAFLD
Diagnostyka różnicowa niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby z niealkoholowym stłuszczeniowym zapaleniem wątroby (NASH) wymaga przeprowadzenia biopsji wątroby. W NASH dochodzi do szybszej progresji włóknienia niż w NAFLD. Przy podejrzeniu NAFLD należy wykonać USG, a z badań laboratoryjnych: ocenę aktywności enzymów wątrobowych, glikemię na czczo, HbA1c, OGTT, markery HBV i HCV, morfologię krwi, oraz oznaczenie profilu lipidowego i kwasu moczowego. U tych chorych zaleca się wykonanie diagnostyki nadciśnienia tętniczego i chorób sercowo-naczyniowych. Ponadto pomiary BMI, masy ciała i obwodu talii. Należy przeprowadzić też wywiad w kierunku leków mających związek ze stłuszczeniem. Leczenie choroby stłuszczeniowej wątroby opiera się przede wszystkim na modyfikacji stylu życia, a u chorych z NASH również farmakoterapii. Wskazana jest dieta niskotłuszczowa i niskokaloryczna w połączeniu z aktywnością fizyczną. W przypadku skrajnej otyłości można rozważyć leczenie bariatryczne. Farmakoterapia obejmuje witaminę E, glitazony i kwas ursodeoksycholowy.
Polekowe uszkodzenie wątroby
Polekowe uszkodzenia wątroby (DILI) są przyczyną od 15% do 20% przypadków ostrej niewydolności wątroby. Grupa ryzyka DILI obejmuje osoby powyżej 50 roku życia z przewagą płci żeńskiej. Wśród leków najczęściej prowadzących do DILI należą: antybiotyki, zwłaszcza stosowane w gruźlicy, leki antydepresyjne, przeciwdrgawkowe, azatiopryna, paracetamol oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne. Ostra niewydolność wątroby w przebiegu zatrucia paracetamolem powinna być leczona N-acetylocysteiną, co daje 60-80% szansę na przeżycie chorego. Dla innych preparatów nie ma jednak swoistego leczenia i wówczas przeżywalność zmniejsza się do 20-40%. Kortykosteroidy można zastosować w przypadku polekowego uszkodzenia wątroby wykazującego cechy immunizacji. UDCA może być stosowany w cholestatycznym lub miąższowo-cholestatycznym uszkodzeniu wątroby oraz w przewlekłych cholestatycznych schorzeniach wątroby indukowanych lekami.
Alkoholowa choroba wątroby
Wśród postaci klinicznych alkoholowej choroby wątroby (AChW) wymienia się: alkoholowe stłuszczenie wątroby, alkoholowe zapalenie wątroby, alkoholowe włóknienie wątroby i marskość poalkoholową wątroby. W alkoholowej chorobie wątroby obserwuje się wzrost wartości MCV, wzrost aktywności transaminaz z dominującym AST, GGTP i transferyny ubogiej w węglowodany (CDT). Ponadto, w alkoholowym zapaleniu wątroby obserwuje się leukocytozę z przewagą neutrofilów, hiperbilirubinemię, niski poziom albuminy, protrombiny, małopłytkowość i wzrost aktywności AST i ALT.
Postępowanie w alkoholowej chorobie wątroby
Całkowita abstynencja alkoholowa stanowi podstawę leczenia alkoholowej choroby wątroby. W przypadku alkoholowego zapalenia wątroby i niewyrównanej marskości konieczna jest hospitalizacja i uważne monitorowanie parametrów życiowych. Eksperci rekomendują stosowanie dożylne glikokortykosteroidów w ciężkich postaciach alkoholowego zapalenia wątroby – przy współistniejącej żółtaczce i wzroście INR. Terapia alkoholowego zapalenia wątroby wymaga wyrównania zaburzeń metabolicznych i leczenia powikłań. Istotne jest także postępowanie dietetyczne uwzględniające odpowiedni dla stanu pacjenta bilans energetyczny, tłuszczowy i białkowy, jak również uzupełnienie niedoborów witamin i mikroelementów – cynku i selenu. Niewyrównana marskość wątroby wymaga leczenia transplantacyjnego, którego warunkiem jest 6-miesięczny okres abstynencji.
Czytaj również: Postępowanie u pacjentów z objawami choroby refluksowej przełyku – rekomendacje dla lekarzy rodzinnych
Ostre i przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby
Ostre wirusowe zapalenie wątroby zazwyczaj wiąże się z infekcją wirusami pierwotnie hepatotropowymi. Ma ono zwykle samoograniczający się przebieg, który w poniżej 1% przypadków ma charakter nadostry lub piorunujący. Eksperci rekomendują leczenie objawowe tego stanu z odpoczynkiem w pozycji leżącej, dietą lekkostrawną (2000 kcal/dobę) i utrzymaniem nawodnienia. W czasie schorzenia bezwzględnie przeciwwskazane są alkohol i leki hepatotoksyczne. W ciężkim przebiegu niekiedy może być konieczne leczenie transplantacyjne. Przewlekłe zakażenie wątroby wymaga postępowania terapeutycznego odpowiedniego dla zaawansowania schorzenia. Obejmuje ono odpoczynek, dietę lekkostrawną z wykluczeniem alkoholu oraz leczenie wspomagające, przyczynowe. W przypadku wskazań – prowadzi się terapię powikłań i rozważa przeszczepienie wątroby.
Marskość wątroby – postępowanie terapeutyczne
Eksperci rekomendują, aby przed wdrożeniem leczenia marskości wątroby potwierdzić rozpoznanie, zidentyfikować etiologię i powikłania, określić stopień zaawansowania choroby oraz wyeliminować kofaktory progresji choroby. Ponadto, należy leczyć przyczyny, dokonać oceny powikłań, a także skonsultować otoczenie pacjenta pod kątem zakażenia HBV lub HCV. Przy braku efektywności leczenia dokonuje się transplantacji wątroby. Marskość wątroby wymaga kompleksowego postępowania terapeutycznego, mającego na celu zatrzymanie progresji schorzenia, zapobieganie i terapię powikłań oraz leczenie przyczynowe.
Modyfikacja stylu życia
Choroby wątroby i dróg żółciowych wymagają zmiany stylu życia na spokojnieszy. Rekomenduje się oszczędzający tryb życia, a w zaostrzeniach lub objawach niewyrównanej marskości – spoczynkowo-leżący. Leczenie objawowe polega na ograniczeniach dietetycznych, uzupełnieniu niedoborów białkowych, czynników krzepnięcia, jak również farmakologicznej redukcji nadciśnienia wrotnego za pomocą karwedilolu i propranololu. Powikłania nadciśnienia wrotnego wymagają farmakoterapii i leczenia endoskopowego. Ponadto, należy wyrównać niedobory witamin i wapnia. Przy współistnieniu cholestazy zaleca się UDCA w dawce 15 mg/kg mc. Istotna jest także dieta dostarczająca około 35-40 kcal/kg mc./ dobę, a w niedożywieniu – 42-45 kcal/kg mc./dobę. Dieta powinna uwzględniać odpowiednią podaż białka i tłuszczu – w wyrównanej marskości ok. 1,0 g/kg mc./dobę. Węglowodany w marskości niewyrównanej powinno się podawać w ilości poniżej 50 g/kg mc./dobę.
Autor: dr n. med. Joanna Rasławska-Socha
Piśmiennictwo:
- Hartleb M., Simon K., Lipiński M., et al.: Rekomendacje postępowania u chorych z zaburzeniami czynności wątroby i kamicą dróg żółciowych dla lekarzy POZ. Lekarz POZ. 2017;3(4):225-248.
