Objawy schorzeń wątroby i dróg żółciowych
Objawy choroby wątroby i dróg żółciowych są zróżnicowane ze względu na złożoność funkcji tego narządu. Trwająca kilka godzin kolka żółciowa, ból w nadbrzuszu i prawym podżebrzu promieniujący do prawej łopatki, nudności i wymioty obserwowane są w kamicy pęcherzyka żółciowego, a napady kolki żółciowej, żółtaczka, nudności, wymioty, blade stolce i ściemnienie moczu są typowe dla kamicy przewodowej. W ostrym zapaleniu pęcherzyka objawy są obecne powyżej 6 godzin i mogą obejmować wymioty. Ponadto ogólne osłabienie, gorączkę, dreszcze, a niekiedy – odczyny otrzewnowe. Ostre zapalenie dróg żółciowych charakteryzuje się zespołem objawów, zwanych triadą Charcota, do których należą: gorączka z dreszczami, kolka żółciowa, oraz żółtaczka. Mogą pojawić się dodatkowo wstrząs i splątanie.
Choroby wątroby i dróg żółciowych
Choroby nowotworowe dróg żółciowych zazwyczaj rozwijają się bezobjawowo i bezboleśnie, mogą im jednak towarzyszyć żółtaczka i świąd skóry. W przebiegu wirusowego zapalenia wątroby (WZW) pojawia się męczliwość. Towarzyszący ostremu zapaleniu wątroby ból mięśni i stawów ustępuje po pojawieniu się żółtaczki. Przewlekłe zapalenie ma zwykle charakter skąpoobjawowy, mogą mu towarzyszyć objawy przypominające depresję, dyskomfort w okolicy prawego podżebrza, rzadziej – żółtaczka o niewielkim nasileniu. W zaawansowanych postaciach tego schorzenia dochodzi do rozwoju marskości wątroby i to jej objawy wówczas przeważają. Polekowe uszkodzenie wątroby (DILI) ma bezobjawowy przebieg, rzadko mogą pojawić się objawy, w tym gorączka, żółtaczka i świąd skóry.
Czytaj również: Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne w zespole jelita nadwrażliwego (2018) Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii – cz. 1
Przyczyny i objawy stłuszczenia wątroby
Alkoholowe stłuszczenie wątroby może być bezobjawowe lub związane z dolegliwościami w okolicy prawego podżebrza. W badaniu stwierdza się powiększenie wątroby. U chorych z alkoholowym zapaleniem wątroby pojawia się osłabienie, utrata apetytu, dyskomfort w okolicy prawego podżebrza, nudności i wymioty, żółtaczka, wodobrzusze, a także encefalopatia. Wątroba jest powiększona i bolesna. Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) i niealkoholowe zapalenie wątroby (NASH) mają zwykle bezobjawowy przebieg, czasem jednak może im towarzyszyć dyskomfort w prawym podżebrzu. NAFLD jest zwykle stwierdzana w badaniu USG, a w NASH towarzyszą dodatkowo osłabienie pacjenta oraz powiększenie wątroby, a czasami także śledziony.
Obraz kliniczny marskości wątroby
Marskość wątroby na wczesnym etapie rozwija się bezobjawowo. W bardziej zaawansowanym stadium choroby obserwuje się pogorszenie kondycji pacjenta, stany podgorączkowe, oraz utratę apetytu i masy ciała. Dochodzi także do atrofii mięśni skrzydłowych czaszki i kończyn, a także nieznacznego zażółcenia białkówek. Wraz z postępowaniem schorzenia pojawia się wodobrzusze, dokuczliwe skurcze mięśni i świąd skóry. Objawy dermatologiczne marskości obejmują żółtaczkę, hiperpigmentację skóry, żółtaki, pajączki naczyniowe, teleangiektazje, wybroczyny skóry plamiste i punktowe, a także nadmierne owłosienie ciała u kobiet oraz utratę owłosienia w okolicy łonowej u mężczyzn. Ponadto, u pacjentów można zaobserwować rumień dłoniowy i podeszwowy, białe przebarwienia paznokci oraz przykurcz Dupuytrena. W rejonie brzucha widoczne jest niekiedy charakterystyczne poszerzenie naczyń żylnych. Pacjenci mogą uskarżać się również na nudności, wymioty, wzdęcia, a także poczucie dyskomfortu w okolicy prawej podżebrowej. W jamie ustnej obserwuje się wygładzenie języka i obrzęk ślinianek. Mogą pojawiać się krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Objawom towarzyszy także splenomegalia i zmiany wielkości wątroby – powiększenie lub zmniejszenie tego narządu. W przebiegu raka wątrobowokomórkowego (HCC) obserwuje się żółtaczkę, wodobrzusze. Dodatkowo uczucie pełności w nadbrzuszu i bóle brzucha, a także kacheksję, utratę apetytu i gorączkę. Podobnie jak w marskości może dochodzić do krwotoków z górnego odcinka przewodu pokarmowego.
Czytaj również: Dieta a wrzodziejące zapalenie jelit
Diagnostyka chorób wątroby i dróg żółciowych
Diagnostyka schorzeń wątroby i dróg żółciowych obejmuje badania laboratoryjne i obrazowe. Jej celem jest między innymi różnicowanie stanów ostrych od przewlekłych, których cezurę stanowi okres sześciu miesięcy. W ramach czynnościowych testów wątrobowych (liver function tests – LFT) oznacza się surowicze stężenia transaminazy alaninowej (ALT) i asparaginianowej (AST), albumin, bilirubiny, fosfatazy zasadowej (alkaline phosphatase – ALP), a także wskaźnika INR (international normalized ratio). Ponadto, w badaniach biochemicznych wątroby oznacza się gamma-glutamylotranspeptydazę (GGTP). Badanie ultrasonograficzne (USG) umożliwia różnicowanie przyczyn cholestazy. Ponadto ocenę miąższu wątroby między innymi pod kątem stłuszczenia dotyczącego minimum 20-30% hepatocytów, marskości wątroby. Za pomocą USG dopplerowskiego możliwa jest identyfikacja zakrzepicy żyły wrotnej lub żył wątrobowych – tzw. zespół Budda-Chiariego.
Transaminazy – wskaźniki uszkodzenia hepatocytów
Poziom transaminaz, będących indykatorami uszkodzenia hepatocytów, nie powinien wynosić więcej niż 35-40 IU/l. Najnowsze rekomendacje określają górną granicę normy ALT u mężczyzn na 30 IU/l, a u kobiet – 19IU/l. Eksperci podkreślają jednak, że w schorzeniach wątroby związanych z dominacją apoptozy względem martwicy hepatocytów poziom transaminaz może pozostawać w granicach normy. Umiarkowany wzrost aktywności transaminazy alaninowej obserwowany jest przede wszystkim w niealkoholowej chorobie stłuszczeniowej wątroby (NAFLD). Dodatkowo w alkoholowej chorobie wątroby i przewlekłym WZW typu B i C. Na wzrost poziomu ALT mają wpływ wysiłek fizyczny, zapalenie mięśni, oraz rabdomioliza. Wartości ALT mogą rosnąć także w zawale mięśnia sercowego i niewydolności nerek. Bardzo wysokie wartości transaminaz mogą być skutkiem polekowego uszkodzenia lub niedokrwienia wątroby, autoimmunizacji, oraz kamicy przewodowej. Przewaga aktywności ALT nad AST obserwowana jest w przewlekłych schorzeniach wątroby. Odwrotna sytuacja zwykle jest skutkiem schorzeń wieloukładowych oraz alkoholowej choroby wątroby. Jeśli wartość transaminaz w przebiegu tej ostatniej wynosi więcej niż 300IU/l należy rozważyć współistnienie innych czynników. Marskość charakteryzuje się nieznacznym podwyższeniem poziomu transaminaz lub zachowaniem wartości w granicach normy z przewagą AST nad ALT. Eksperci rekomendują, aby w każdym przypadku zwiększenia aktywności transaminaz oznaczyć antygen HBs (HBsAg) i przeciwciała anty-HCV.
Czytaj również: Nieswoiste choroby zapalne jelit w czasie COVID-19
Fosfataza zasadowa i gamma-glutamylotranspeptydaza w diagnostyce chorób wątroby i dróg żółciowych
Fosfataza zasadowa (ALP) jest stosowana w ocenie cholestazy. Poziom ALP przekraczający 1000 IU/l jest charakterystyczny dla nowotworów, amyloidozy, grzybicy lub zmian ziarniniakowych. Podwyższone poziomy ALP mogą być związane z zaawansowaną osteoporozą, rozległymi złamaniami kości, przerzutami nowotworowymi do kośćca, jak również nadczynnością tarczycy. Niskie poziomy ALP mogą występować w przebiegu choroby Wilsona, niedoczynności tarczycy, wrodzonej hipofospfatemii, jak również niedoborów cynku lub witaminy B12. Fizjologicznie wartości ALP są wyższe u dzieci i u kobiet w drugiej połowie ciąży, u których mogą być dwukrotnie zwiększone. Jednak znaczny wzrost poziomu ALP z towarzyszącym świądem skóry jest objawem cholestazy ciężarnych występującej w tym okresie. Do wzrostu wartości gamma-glutamylotranspeptydazy (GGTP) dochodzi na skutek upośledzenia transportu żółci. Ponadto działania alkoholu i toksyn, kwasów tłuszczowych i związków ketonowych, wątrobowego stresu oksydacyjnego oraz leków. Zwłaszcza przeciwdepresyjnych i stosowanych w leczeniu padaczki. Izolowana zwiększona aktywność GGTP może wskazywać na insulinooporność lub pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych.
Bilirubina, albumina i wskaźnik INR w różnicowaniu chorób wątroby i dróg żółciowych
Poziom bilirubiny może rosnąć w przebiegu każdego ze schorzeń wątroby. Zaburzenia metabolizmu bilirubiny są związane z zespołem Gilberta i Dubina-Johnsona. W zespole Gilberta poziom bilirubiny nie przekracza 5 mg/dl i może w nim dominować bilirubina wolna lub bilirubina sprzężona. Może ona osiągać wartości poniżej 0,7 mg/dl. Aby rozpoznać ten zespół, należy wykluczyć współistnienie hemolizy obserwowanej w chorobie Wilsona, autoimmunizacyjnym zapaleniu wątroby, alkoholowej chorobie wątroby lub polekowym szkodzeniu tego narządu. Eksperci nie zalecają jednak różnicowania bilirubiny na wolną i związaną w przypadku nasilonej żółtaczki. Rosnące stężenie bilirubiny może być objawem ostrego uszkodzenia wątroby w marskości tego narządu, a także objawem alarmowym w przebiegu pierwotnego zapalenia dróg żółciowych kwalifikującym do leczenia transplantacyjnego. Wzrost stężenia bilirubiny w cholestazie oznacza obniżenie funkcji wydzielniczych wątroby o ponad 50%. Obniżanie poziomu bilirubiny pozwala na monitorowanie regresji choroby obturacyjnej dróg żółciowych. Należy jednak pamiętać, że u pacjentów po zabiegach operacyjnych przywracających drożność dróg żółciowych mimo początkowego szybkiego spadku poziomu bilirubiny prawidłowe wartości osiągane są w ciągu kilku tygodni. Wskaźnik INR — wykazujący nieprawidłowości przy uszkodzeniu około 80% miąższu wątroby — oraz bilirubina i albumina określane są mianem uniwersalnych indykatorów funkcji wątroby. Hipoalbuminemia jest objawem marskości wątroby. Może jednak być spowodowana innymi czynnikami, jak: ciąża, niedożywienie, zespół mocznicowy, oraz zaburzenia wchłaniania.
Autor: dr n. med. Joanna Rasławska-Socha
Piśmiennictwo:
- Hartleb M, Simon K, Lipiński M, et al. Rekomendacje postępowania u chorych z zaburzeniami czynności wątroby i kamicą dróg żółciowych dla lekarzy POZ. Lekarz POZ. 2017;3(4):225-248.
