Choroby tarczycy w ciąży – nowe zalecenia

Choroby tarczycy w okresie prokreacyjnym są częstym problemem wśród kobiet. Jeśli są nierozpoznane bądź niewłaściwie leczone mogą skutkować problemami z zajściem w ciążę, jej donoszeniem lub mogą powodować poronienia. Po kilkunastu miesiącach ukazały się opracowane przez grupę ekspertów nowe zalecenia Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego. Dotyczą postępowania u kobiet z chorobami tarczycy w wieku prokreacyjnym, w ciąży i po porodzie.

Tyreotoksykoza ciążowa

Tyreotoksykoza ciążowa wynika z produkcji gonadotropiny kosmówkowej (hCG), która poprzez strukturalne podobieństwo do TSH stymuluje jego receptor. Najnowsze badania wskazują, że nadczynność tarczycy indukowana ciążą dotyczy około 1-3% ciąż. Stąd też rozpoznanie nadczynności tarczycy w okresie ciąży może stwarzać wiele problemów. Analiza badań retrospektywnych dowodzi, że częstość występowania nadczynności tarczycy odpowiednio w pierwszym i drugim trymestrze wynosi 0,9% i 0,65% dla jawnej nadczynności oraz 2,2% i 1% dla postaci subklinicznej. Uważa się, że tyreotoksykoza ciążowa zwykle wymaga jedynie obserwacji. Przy zaburzeniach związanych z nadczynnością tarczycy można zastosować β-bloker. Należy unikać leków przeciwtarczycowych, szczególnie pomiędzy 6. a 10. tygodniem ciąży. Jest to związane z ich potencjalnym negatywnym wpływem na płód.

Najnowsze zalecenia podkreślają konieczność radykalnego leczenia choroby Gravesa-Basedowa przed zajściem w ciążę. Przy braku zgody na takie postępowanie należy dążyć do wyrównania nadczynności tarczycy i uzyskania euthyreozy na trzy miesiące przed zajściem w ciążę.

Czytaj również: Stan przedrzucawkowy a przebieg ciąży

Niedoczynność tarczycy

Dane epidemiologiczne dotyczące zaburzeń funkcji tarczycy w ciąży są odmienne w zależności od badanej populacji i przyjętych kryteriów diagnostycznych. Kierując się górną wartością prawidłowego stężenia hormonu tyreotropowego subkliniczna niedoczynność tarczycy występuje u około 18% ciężarnych. Metaanaliza opublikowana w 2019 r. oraz przegląd systematyczny literatury szacują, że częstość występowania niedoczynności tarczycy wynosi 3,47% dla formy subklinicznej oraz 0,5% dla formy jawnej.

Przeciwciała przeciwtarczycowe, które są czynnikiem ryzyka wystąpienia niedoczynności tarczycy są stwierdzane u 4-20% kobiet w wieku prokreacyjnym. Wśród kobiet z niepowodzeniami położniczymi nawet u ponad 30% stwierdza się przeciwciała przeciwtarczycowe. Ze względu na to, że w okresie ciąży rośnie zapotrzebowanie na hormony tarczycy, często zaburzona funkcja pracy tarczycy może ujawnić się dopiero w ciąży.

Czytaj również: Podostre zapalenie tarczycy a COVID-19

Kryteria rozpoznania niedoczynności tarczycy

Pierwszy okres ciąży jest najbardziej krytyczny dla prawidłowego rozwoju dziecka. Ostatnie badania dowodzą, że zarówno zbyt mała dawka, jak i zbyt duża dawka substytucyjna lewotyroksyny stosowane w niedoczynności tarczycy mogą mieć potencjalnie szkodliwy wpływ na rozwój płodu. Dla polskiej populacji ciężarnych górna granica normy TSH w I trymestrze wynosi 3,18 mIU/I. W II trymestrze jest to 3,44 mIU/l, a w III trymestrze 3,53 mIU/l. Jeśli oznaczenia zostały wykonane metodą inną niż metoda elektrochemiluminescencji przyjmuje się, że TSH do 2,5mIU/l jest prawidłowe. TSH powyżej 4 mIU/I świadczy o niedoczynności tarczycy.

Czytaj również: FAS – ciąża bez alkoholu

Choroby tarczycy a badania przesiewowe – dla kogo i kiedy?

Zgodnie z najnowszymi zaleceniami rekomenduje się wykonywanie TSH u wszystkich kobiet planujących ciążę oraz u kobiet w ciąży pomiędzy 4. – 8. tygodniem ciąży. Kobiety ze współistniejącą chorobą autoimmunizacyjną powinny mieć oznaczony poziom TSH. Inne badania przesiewowe nie są zalecane rutynowo.

Monitorowanie pacjentek leczonych lewotyroksyną powinno polegać na oznaczaniu TSH raz na 4 tygodnie. Konieczne jest oznaczenie TSH co najmniej raz około 30. tygodnia ciąży. W przypadku zmiany dawek leku zaleca się kontrolę po około 4 tygodniach. Każda kobieta leczona lewotyroksyną przed ciążą od momentu zajścia w ciążę powinna przyjmować około 20-30% większą dawkę. Możliwa jest podaż lewo tyroksyny w postaci płynnej, która dobrze się wchłania.

Profilaktyka jodowa

Odpowiednie spożycie jodu przez ciężarną jest kluczowe dla prawidłowego rozwoju płodu. Każda kobieta w okresie ciąży i laktacji powinna otrzymywać co najmniej 250 mikrogramów jodu na dobę. Dawka ta nie powinna wynosić więcej niż 500 mikrogramów jodu na dobę. Suplementy diety zalecane ciężarnym w Polsce zawierają 150-200 µg jodu. W połączeniu z odpowiednio zbilansowaną dietą zapewnia odpowiednią podaż tego pierwiastka.

Model opieki endokrynologicznej nad pacjentką w ciąży

W przypadku nadczynności tarczycy opiekę nad pacjentką powinien sprawować endokrynolog. Wśród kobiet w ciąży z niedoczynnością tarczycy w stanie eutyreozy zaleca się kontrole funkcji tarczycy pod okiem ginekologa położnika lub lekarza rodzinnego. Konieczne jest ulepszanie jakości opieki nad ciężarnymi. Ginekolodzy położnicy muszą zwracać uwagę na nowe zalecenia, szczególnie te, odnoszące się do wartości referencyjnych w zakresie TSH oraz na najczęstsze zaburzenie – subkliniczną niedoczynność tarczycy w ciąży.

Piśmiennictwo:

https://www.mp.pl/endokrynologia/wywiady/do_poczytania/283261,choroby-tarczycy-w-ciazy-nowe-zalecenia-polskiego-towarzystwa-endokrynologicznego,1 (dostęp z dn. 22.12.2021)