Wytyczne opracowane przez Zespół Ekspertów do spraw Opieki Tyreologicznej w Ciąży obejmują propozycję algorytmu opieki nad ciężarną. Ponadto, dotyczy wskazań do badań przesiewowych w grupach ryzyka występowania choroby tarczycy, jak również wartości referencyjnych parametrów laboratoryjnych czynności tarczycy odpowiednich dla okresu ciąży.
Choroby tarczycy u ciężarnych – diagnostyka laboratoryjna
Diagnostyka laboratoryjna czynności tarczycy u kobiet w ciąży stanowi wyzwanie w codziennej praktyce lekarskiej. Problem wynika ze względu na zmienne poziomy tyreotropiny i hormonów tarczycy w tym okresie. Zjawisko to wynika między innymi z: podwyższone stężenia białek odpowiedzialnych za wiązanie hormonów tarczycy (TBG) oraz gonadotropiny kosmówkowej (hCG) z najwyższymi stężeniami w 10-12 tygodniu ciąży. Dodatkowo wzmożona utrata jodu z moczem (zwłaszcza w 15 tygodniu ciąży), a także zmodyfikowany w czasie ciąży metabolizm obwodowy hormonów tarczycy. Na zmiany stężeń hormonów może mieć także wpływ farmakoterapia. W tym zalecane w przebiegu ciąży zagrożonej glikokortykosteroidy obniżające poziom TSH i zaburzające konwersję T4 do T3. Heparyna prowadzi do wzrostu wolnej tyroksyny (FT4) przy prawidłowych wartościach TSH. Eksperci zalecają, aby podczas interpretacji wyników laboratoryjnych uwzględnić fizjologiczne wahania poziomów TSH oraz hormonów tarczycy związane z ciążą. Przyjęto, że górnym zakresem normy TSH w ciąży powinny być stężenia nie wyższe niż 2,5 mlU/l. U ciężarnych zaleca się pomiary stężeń wolnych hormonów tarczycy. W przypadkach wątpliwych zalecane jest oznaczenie całkowitych hormonów tarczycy, których górny zakres normy dla kobiet w ciąży wynosi 150% stężenia w populacji ogólnej. W późnym okresie ciąży – przede wszystkim w III trymestrze – może dojść do spadku stężenia wolnej tyroksyny (FT4) o 10-30%.
Czytaj również: Przypadek kliniczny – hormony tarczycy (TSH) u osoby starszej
Badania obrazowe tarczycy u kobiet w ciąży
Wskazania do badania ultrasonograficznego (USG) tarczycy w ciąży są podejrzenie wola rozlanego lub guzkowego. Przy nieprawidłowych wynikach badań laboratoryjnych – hormonalnych i/lub przeciwciał przeciwtarczycowych. Ponadto w grupach ryzyka raka tarczycy, jeśli nie przeprowadzono badań przed ciążą. Z kolei, USG tarczycy u płodu należy wykonać w przypadku choroby Gravesa i Basedowa lub stosowania preparatów przeciwtarczycowych u matki. Badania radioizotopowe są przeciwwskazane u kobiet w ciąży.
Profilaktyka jodowa u ciężarnych
W czasie ciąży i laktacji zaleca się dzienne spożycie jodu w dawce 250 μg/d w formie jodowanej soli kuchennej uzupełnionej o jod w dawce 150-200 μg/d w postaci jodku potasu (KI). Dobowe spożycie jodu w ciąży nie może przekraczać dawki 600 μg/d. Suplementacja jodkiem potasu zalecana jest wszystkim kobietom ciężarnym. Również z niedoczynnością, autoimmunologiczną chorobą tarczycy i wyrównaną nadczynnością tarczycy. Kilka miesięcy przed planowaną ciążą należy zapewnić dobowe spożycie jodu powyżej 250 μg/d.
Czytaj również: Cukrzyca – rola pielęgniarki w opiece nad pacjentem
Badania przesiewowe w kierunku chorób tarczycy u ciężarnych
Eksperci rekomendują rutynowe badania TSH u kobiet planujących ciążę oraz u ciężarnych w 4-8 tygodniu ciąży. Badania przesiewowe nie obejmują oznaczenia wolnych hormonów tarczycy, ani przeciwciał przeciwtarczycowych. Sugeruje się jednak wykonanie oznaczenia przeciwciał przeciw peroksydazie tarczycowej (anty-TPO) w I trymestrze ciąży oraz w czasie planowania ciąży u kobiet z chorobami autoimmunologicznymi (cukrzycą typu I), schorzeniami autoimmunologicznymi w wywiadzie rodzinnym, z poziomem TSH > 2,5 mIU/l, z obrazem tarczycy w badaniu USG wskazującym na proces autoimmunologiczny, po poporodowym zapaleniu tarczycy, w czasie terapii niepłodności, oraz z historią poronień i porodów przedwczesnych.
Zaburzenia pracy tarczycy obserwowane u ciężarnych
U ciężarnych w I trymestrze obserwuje się czasowe obniżenie poziomów TSH zwykle poniżej 0,4 mIU/l. Towarzyszy temu wzrost FT4 powyżej normy. W takim przypadku u ciężarnych bez chorób tarczycy w wywiadzie rekomenduje się oznaczenie FT3 i FT4. Jeśli poziomy FT3 i FT4 mają wartości prawidłowe lub graniczne (do 10% ponad normę) – zaleca się jedynie kontrolę TSH w II trymestrze i USG tarczycy. Należy pamiętać o ryzyku wystąpienia tyreotoksykozy indukowanej ciążą u kobiet w ciąży mnogiej, przy niepowściągliwych wymiotach ciężarnych lub z ciążową chorobą trofoblastyczną. W tej grupie wskazane jest rutynowe oznaczanie TSH, FT4 oraz FT3. W razie wątpliwości – badanie przeciwciał TRAb oraz USG. Leczenie przeciwtarczycowe dopuszcza się jedynie w przypadku nasilonych objawów nadczynności. W przypadku ciążowej choroby trofoblastycznej należy oznaczyć TSH, FT4 i FT3. Dodatkowo włączyć leczenie przeciwtarczycowe, beta-adrenolityczne, leczyć chorobę podstawową, oraz wyrównać zaburzenia wodno-elektrolitowe.
Czytaj również: Toksyna botulinowa – zastosowanie w medycynie
Niedoczynność i nadczynność tarczycy u kobiet w ciąży
Nadczynność tarczycy ciężarnych w 85% przypadków jest związana z chorobą Gravesa i Basedowa. U ciężarnych z obniżonymi wartościami TSH wskazane jest wykluczenie hCG jako przyczyny problemu. Przy współistnieniu wola, objawów autoimmunologicznej nadczynności tarczycy i dodatnich przeciwciał TRAb można wysnuć podejrzenie choroby Gravesa i Basedowa. Następnie włącza się leki przeciwtarczycowe i sugeruje wykonanie badania USG. Badania kontrolne powinno przeprowadzać się co 2 tygodnie. Po przywróceniu eutyreozy – co 2 do 4 tygodni. U ciężarnych z przełomem tarczycowym postępowanie jest podobne do standardowego. Niedoczynność tarczycy u ciężarnych jest zwykle związana z przewlekłym autoimmunizacyjnym zapaleniem tarczycy. U pacjentek ciężarnych z rozpoznaną niedoczynnością tarczycy przed ciążą docelowe wartości TSH powinny wynosić poniżej 2,5 mIU/l. Sugerowana wartość to około 1 mIU/l. Rekomenduje się stosowanie L-tyroksyny u ciężarnych z TSH w przedziale między 2-2,5 mIU/l a górnym zakresem normy dla danego laboratorium. Potwierdzenie ciąży u tych pacjentek wymaga zwiększenia dawki L-tyroksyny o 30-50% i kontroli TSH co 4 tygodnie. Niedoczynność tarczycy rozpoznana w ciąży jest wskazaniem do szybkiej normalizacji poziomów TSH i hormonów tarczycy. Subkliniczna niedoczynność tarczycy zdiagnozowana w ciąży także wymaga leczenia i odpowiedniej profilaktyki jodowej.
Choroby tarczycy u ciężarnych – wole guzkowe i nowotwory
Wole guzkowe w ciąży jest wskazaniem do oznaczenia TSH i FT4. Przy niedoczynności tarczycy – przeciwciał przeciwtarczycowych, a przy podejrzeniu raka rdzeniastego tarczycy – kalcytoniny. Wykrycie woli guzkowych w czasie ciąży lub guzka, który podejrzewa się o proces nowotworowy, jest wskazaniem do wykonania biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) tarczycy pod kontrolą USG i standardowej profilaktyki jodowej. Niepodejrzany onkologicznie wynik BAC nie wymaga włączenia L-tyroksyny. Leczenie operacyjne wdraża się w II trymestrze jedynie w przypadku wystąpienia bezwzględnych wskazań. Przy rozpoznaniu raka tarczycy w czasie ciąży stosuje się postępowanie w zależności od rodzaju i stopnia zaawansowania nowotworu oraz okresu ciąży. Od leczenia operacyjnego w czasie ciąży po leczenie w okresie poporodowym. Ciężarne po terapii raka zróżnicowanego tarczycy wymagają kontynuacji leczenia L-tyroksyną. Ważne jest utrzymanie poziomu TSH między 0,1 a 0,4 mIU/l w grupie niskiego ryzyka. W grupie wysokiego ryzyka .
Autor: dr n. med. Joanna Rasławska-Socha
Piśmiennictwo:
- Hubalewska-Dydejczyk A., Lewiński A., Milewicz A. i wsp.: Postępowanie w chorobach tarczycy u kobiet w ciąży. Endokrynologia Polska 2011, 62 (4), 362-381.
