Celiakia (CD) należy do uwarunkowanych genetycznie (haplotyp HLA-DQ2/DQ8) schorzeń przewlekłych. Zgodnie z rekomendacjami ESPHGAN 2020 diagnostykę celiakii należy wdrożyć u pacjentów z objawami gastrycznymi oraz pozajelitowymi, jak również w grupach ryzyka rozwoju CD, w tym: u krewnych I stopnia oraz u pacjentów z cukrzycą typu I, autoimmunizacyjnymi chorobami wątroby i tarczycy, deficytem IgA oraz przy współistnieniu zaburzeń genetycznych.
Objawy celiakii
Wśród objawów celiakii ze strony układu pokarmowego wymienia się: przewlekłą i okresowo występującą biegunkę, przewlekłe zaparcia oporne na leczenie, przewlekły ból brzucha i jego rozdęcie, oraz nawracające nudności i wymioty. Do objawów pozajelitowych celiakii należą: utrata masy ciała, zaburzenia rozwojowe, zahamowanie wzrostu i niskorosłość, opóźnienie dojrzewania płciowego, brak miesiączki, oraz zapalenie i ból stawów. Poza tym w przebiegu CD obserwowane są: nadwrażliwość, przewlekłe zmęczenie, neuropatie, przewlekła niedokrwistość z niedoboru żelaza, oraz zaburzenia mineralizacji kości skutkujące niekiedy powtarzającymi się ich złamaniami. Ponadto mogą współwystępować defekty szkliwa, nawracające aftowe zapalenie jamy ustnej i opryszczkowe zapalenie skóry. W badaniach laboratoryjnych obserwowane są niekiedy nieprawidłowe wyniki prób wątrobowych.
Badania serologiczne w diagnostyce celiakii
Wytyczne ESPHGAN 2020 zalecają rozpoczęcie diagnostyki CD od badania przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej w klasie IgA (tTG-IgA) oraz całkowitego stężenia IgA. Eksperci uznali za nieuzasadnione przeprowadzanie równocześnie wielu testów serologicznych w kierunku przeciwciał w klasie IgA lub IgG przeciwko deamidowanym peptydom tkankowym (DPG) lub przeciw natywnej gliadynie (AGA). Co więcej, u dzieci do 4 roku życia poziomy przeciwciał DPG i AGA często bywają przejściowo podwyższone. Z tego powodu przy podejrzeniu celiakii u dzieci poniżej 2 roku życia z ujemnymi tTG-Ig-A, nie należy oznaczać DPG-IgA. W przypadku deficytu lub niskiego stężenia całkowitych IgA (< 0,2 g/l w wieku powyżej 3 lat) oraz u dzieci poniżej 2 roku życia zaleca się oznaczenie jednego z następujących przeciwciał w klasie IgG: przeciwendomyzjalnych (EMA), przeciwko transglutaminazie tkankowej lub deamidowanym peptydom gliadynowym.
Badania genetyczne
Brak mutacji HLA-DQ2/DQ8 świadczy o bardzo niskim ryzyku rozwoju celiakii. Stwierdzenie haplotypu HLA-DQ2/DQ8, obecnego u około 30% mieszkańców Europy, nie jest równoznaczne z diagnozą celiakii. Testy genetyczne są zalecane w diagnostyce celiakii potencjalnej oraz w wątpliwych przypadkach jako metoda wykluczenia CD.
Rozpoznanie celiakii bez wykonania biopsji
Rozpoznanie celiakii bez biopsji jest uzasadnione u pacjentów z wysokim poziomem tTG-IgA (≥10 x GGN) oraz po oznaczeniu stężenia EMA-IgA w drugim pobraniu krwi jako testu potwierdzenia. Nie ma wówczas wskazań do przeprowadzenia badań genetycznych. Wytyczne ESPHGAN 2020 pozwalają na rozpoznanie CD bez wykonania biopsji jelitowej u dzieci i młodzieży bez objawów celiakalnych, na przykład w grupach ryzyka rozwoju CD poddawanych serologicznym badaniom skriningowym. Eksperci podkreślają, że zalecenie to ma charakter warunkowy i u chorych bezobjawowych wartość tTG-IgA może być niższa niż w przypadkach z symptomami, w których powinna wynosić ≥10 x GGN. W sytuacji rozpoznania CD bez biopsji konieczne jest uzyskanie zgody opiekunów dziecka lub samego pacjenta. W grupie pacjentów z deficytem IgA i dodatnimi przeciwciałami IgG nie należy pomijać badania histologicznego.
Biopsja jelita cienkiego w rozpoznaniu celiakii
Wskazania do biopsji jelita cienkiego obejmują przypadki z poziomem przeciwciał tTG-IgA <10 x GGN oraz w stwierdzonym deficycie IgA z dodatnimi przeciwciałami IgG. W trakcie biopsji należy pobrać minimum 4 wycinki z odcinka dalszego dwunastnicy i co najmniej jeden z opuszki dwunastnicy. Do rozpoznania celiakii wystarczające jest stwierdzenie nieprawidłowości w jednym z odcinków. Obraz histologiczny powinien być odniesiony do skali Marsha-Oberhubera, w której zmiany zdefiniowane jako Marsh 2 z obecnością dodatnich przeciwciał stanowią podstawę do rozpoznania aktywnej celiakii . Opis badania histopatologicznego powinien obejmować liczbę IEL na 100 enterocytów oraz stosunek długości kosmków do głębokości krypt, którego wartość <2 jest charakterystyczna dla CD, a >2 wyklucza tę chorobę. W przypadku dodatnich przeciwciał i braku zmian histologicznych należy wykonać powtórną ocenę histologiczną w ośrodku referencyjnym. W diagnostyce należy uwzględnić fakt, że przeciwciała tTG i EMA są wysoce specyficzne dla celiakii, a zmiany mikroskopowe nie są.
Celiakia potencjalna
Rozpoznanie celiakii potencjalnej opiera się na stwierdzeniu: dodatnich przeciwciał tTG i EMA, braku zmian histologicznych (Marsh 0) lub zwiększonej limfocytozy śródnabłonkowej (IEL > 25/100 enterocytów, Marsh 0), oraz haplotypu HLA-DQ2/DQ8. W diagnostyce CD potencjalnej należy przeprowadzić test potwierdzenia w formie badania przeciwciał EMA oraz badanie genetyczne w kierunku HLA-DQ2/DQ8. U tych pacjentów w trakcie diagnostyki serologicznej i histologicznej należy stosować dietę zawierającą gluten. Ze względu na rozbieżności między badaniem serologicznym a histologicznym należy dokonać powtórnej oceny pobranego materiału biopsyjnego w ośrodku referencyjnym. Objawy celiakalne stanowią jedyną podstawę do wdrożenia diety bezglutenowej. Dzieci i młodzież potencjalną CD powinny pozostawać pod opieką ośrodka referencyjnego III stopnia z doświadczeniem w leczeniu CD.
Autor: dr n.med. Joanna Rasławska-Socha
Piśmiennictwo:
- Cukrowska B.: Celiakia – zasady diagnostyki według nowych wytycznych ESPGHAN 2020. Pediatria Po Dyplomie 2020. https://ptghizd.pl/cm/uploads/2020/10/celiakia-nowe-rekomendacje-2020.pdf (dostęp z dn. 17.03.2021r.)
