Eksperci podkreślają, że benzodiazepiny, ich skuteczność i bezpieczeństwo farmakoterapii zależą w dużym stopniu od zachowania zasad ich stosowania.
Ogólne zasady stosowania benzodiazepin w medycynie rodzinnej
Przy podejmowaniu decyzji o włączeniu benzodiazepin należy zaplanować czas leczenia, a następnie stale monitorować jego przebieg pod kątem możliwości wcześniejszego odstawienia leku. Pacjent powinien być świadomy ryzyka wynikającego ze stosowania leków z tej grupy, w tym: uzależnienia oraz ryzyka związanego z przekraczaniem zalecanych dawek. Eksperci zalecają, aby farmakoterapia z udziałem BDZ była możliwie krótka i w najniższej możliwej dawce, którą powinno się zwiększać tylko w razie konieczności. Właśnie w ten sposób redukuje się ryzyko wystąpienia uzależnienia i wzrostu tolerancji na lek. Ze względu na potrzebę monitorowania terapii i potencjał uzależniający BDZ przestrzega się przed wypisywaniem leku na zapas. Zaleca się także uwzględnienie możliwości prowadzenia terapii doraźnej lub przerywanej. Dobór preparatu powinien opierać się na wskazaniach dla poszczególnych jednostek chorobowych. Ponadto, w trakcie podejmowania decyzji o jego wyborze należy uwzględnić jego okres biologicznego półtrwania i indywidualne potrzeby pacjenta.
Czytaj również: Hematoonkologia, co nowego?
Działania niepożądane związane ze stosowaniem benzodiazepin
Krótkoterminowe stosowanie benzodiazepin, z uwzględnieniem odpowiednich wskazań, uznawane jest za bezpieczne. BDZ cechują się jednak potencjałem teratogennym, a ich wysokie dawki parenteralne mogą prowadzić do depresji oddechowej. Działania niepożądane tych leków mogą dotyczyć układu autonomicznego, krążenia i oddechowego. Obejmują one między innymi: zawroty głowy, senność, a także obniżenie sprawności psychoruchowej mogące prowadzić do upadków. Rzadziej w czasie terapii BDZ obserwuje się problemy gastryczne i kserostomię, bóle głowy, zaburzenia pamięci, czy widzenia. Reakcje paradoksalne przebiegające z pobudzeniem i zaburzeniami świadomości mogą pojawiać się pacjentów w wieku podeszłym oraz u osób wrażliwych. Eksperci podkreślają, że standardowe dawki doustne nie powinny wywoływać istotnych efektów ubocznych.
Zespół abstynencyjny i wzrost tolerancji na benzodiazepiny
Przy przewlekłym stosowaniu benzodiazepin oraz u osób nadużywających alkoholu może dojść do rozwoju tolerancji – zwłaszcza na efekt uspokajający i przeciwdrgawkowy tych preparatów. Zespół abstynencyjny może rozwinąć się przy nagłym odstawieniu preparatu i objawia się klinicznie jako przeciwieństwo działania leku, między innymi: bezsenność, lęk, niepokój, wzrost napięcia mięśniowego, czy obniżenie progu drgawkowego. Ponadto, wśród objawów odstawiennych wymienia się: nadmierną potliwość, zaburzenia świadomości, sensoryczne, rytmu serca, oraz halucynacje wzrokowe. Ze względu na psychotropowe działanie, rozwój tolerancji i zespołu abstynencyjnego — leki te mają potencjał uzależniający. Eksperci rekomendują stosowanie najmniejszej skutecznej dawki leku w ograniczonym czasie jako podstawową formę profilaktyki uzależnienia od BDZ.
Czytaj również: Toksyna botulinowa – zastosowanie w medycynie
Benzodiazepiny – wskazania
Preparaty temazepamu, midazolamu, estazolamu i klonazepamu wykazują działanie uspokajająco-nasenne. Wskazania do stosowania tych leków obejmują zaburzenia snu i związane są z — korzystnym w tych sytuacjach klinicznych — ich okresem biologicznego półtrwania wynoszącym 5 do 8 godzin. Przeciwlękowo działają przede wszystkim diazepam, lorazepam, alprazolam i oksazepam. Wśród wskazań do stosowania benzodiazepin wymienia się: epizody drgawkowe, bezsenność, ostre stany lękowe, manię, pobudzenie, zespoły abstynencyjne i katatonię. W zaburzeniach lękowych oraz zaburzeniach snu — zwłaszcza związanych z epizodami silnego stresu — rekomenduje się krótkotrwałe stosowanie preparatów BDZ, w okresie do 2-4 tygodni. Ponadto, benzodiazepiny stosuje się w parasomnii i zespole niespokojnych nóg w ramach lecznictwa specjalistycznego. Do benzodiazepin zarejestrowanych do leczenia bezsenności należą: estazolam, lormetazepam, midazolam, nitrazepam, oraz temazepam. Nie zaleca się jednak stosowania benzodiazepin ponad 6 tygodni jako przewlekłej terapii bezsenności. Beznodiazepiny są także wskazane w krótkotrwałej terapii wspomagającej u chorych na depresję w okresach niepokoju i pobudzenia związanych np. z brakiem odpowiedzi na leczenie. Ostre zaburzenia ruchowe są wskazaniem do doraźnego stosowania benzodiazepin podobnie jak alkoholowy zespół abstynencyjny, czy stany ostrego pobudzenia. Ponadto, BDZ stosowane są jako premedykacja przed operacjami czy zabiegami diagnostycznymi. Nie rekomenduje się stosowania BDZ w leczeniu zespołów bólowych kręgosłupa.
Benzodiazepiny w leczeniu padaczki i schorzeń neurologicznych
Wśród zaburzeń neurologicznych będących wskazaniem do włączenia benzodiazepin wymienia się padaczkę, parasomnię u pacjentów z chorobą Parkinsona, oraz zawroty głowy. Terapia padaczki obejmuje preparaty diazepamu, lorazepamu, midazolamu, klonazepamu i klobazamu. BDZ są lekami pierwszego rzutu w napadach padaczkowych. W zagrażających życiu stanach padaczkowych — trwających 5-10 minut lub z brakiem powrotu świadomości po epizodzie. Eksperci rekomendują dożylne podanie lorazepamu lub domięśniowe midazolamu jako najskuteczniejszych we wczesnej fazie napadu padaczkowego. Diazepam w formie dożylnej lub wlewek doodbytniczych wykazuje nieco mniejszą skuteczność. Działanie miorelaksacyjne benzodiazepin wykorzystywane jest w terapii stanów spastycznych w przebiegu stwardnienia rozsianego, uszkodzeniach rdzenia kręgowego, oraz mózgowym porażeniu dziecięcym. W tych przypadkach BDZ mogą stanowić krótkotrwałe leczenie wspomagające w czasie zaostrzeń. Benzodiazepiny mogą być elementem doraźnej terapii polekowych zaburzeń ruchowych. Przy nasilonych zawrotach głowy przebiegających z objawami lęku i niepokoju rekomenduje się diazepam lub midazolam. Dawki to 5-10 mg w formie krótkotrwałej terapii.
Przeciwwskazania do stosowania benzodiazepin
Nie rekomenduje się stosowania benzodiazepin u starszych osób z powodu ryzyka wystąpienia zaburzeń kognitywnych mogących utrzymywać się nawet przez kilka miesięcy po zaprzestaniu podawania leku. Pacjenci w wieku podeszłym przyjmujący leki nasenne — w tym benzodiazepiny — są również bardziej narażeni na upadki i złamania szyjki kości udowej. Benzodiazepiny są również przeciwwskazane u kobiet w ciąży i matek karmiących. Ponadto, BDZ nie należy stosować u chorych z przewlekłą obturacyjną choroba płuc lub astmą oskrzelową, obturacyjnym bezdechem sennym, oraz miastenią i schorzeniami nerwowo-mięśniowymi. Stosowanie benzodiazepin związane jest także z ograniczeniem koncentracji uwagi, a tym samym — zwiększonym ryzykiem wypadków komunikacyjnych. Do grup ryzyka przedawkowania preparatów BDZ należą pacjenci nadużywający alkoholu oraz w trakcie farmakoterapii za pomocą leków przeciwlękowych, czy opioidów.
Benzodiazepiny, a algorytm ich odstawiania
W czasie odstawiania benzodiazepin należy monitorować pacjenta minimum 1 do 2 razy w tygodniu. Początkowo — w tzw. fazie substytucji — możliwa jest zamiana stosowanego preparatu BDZ na inny, zgodnie z wytycznymi. Następnie należy stopniowo, co 7 do 14 dni, redukować dawkę. W pierwszym tygodniu dawkę wyjściową można zredukować nawet o 50%. W kolejnych tygodniach — dobową dawkę redukuję się o 25% wartości dawki zmniejszonej w pierwszym tygodniu tej fazy. Kolejne fazy to odpowiednio: eliminacji substancji i obserwacji końcowej. Faza eliminacji wiąże się z największym ryzykiem rozwoju zespołu abstynencyjnego. Skala CIWA-B pozwala na ocenę nasilenia objawów z nim związanych, a w przypadku ich nasilenia stosuje się odpowiednią farmakoterapię osłonową. Faza obserwacji końcowej wymaga dalszego monitorowania pacjenta pod kątem objawów odstawiennych i zaostrzeń schorzeń będących pierwotnym wskazaniem do włączenia benzodiazepin. Na oddziałach detoksykacyjnych uzyskuje się skuteczność odstawienia BDZ na poziomie 90%, a w podstawowym algorytmie ambulatoryjnym — jedynie 50-60%.
Eksperci podkreślają, że benzodiazepiny wykazują się skutecznością, małą toksycznością i dobrym profilem bezpieczeństwa przy właściwym ich przepisywaniu. Objawy uzależnienia występują dość rzadko przy krótkoterminowym leczeniu ostrych stanów lękowych i bezsenności. Jednakże, mimo zachowania ciągłości przyjmowania benzodiazepin, może dojść do rozwoju objawów odstawiennych. Z tego powodu zakończenie terapii benzodiazepinami stanowi największe wyzwanie i wymaga szczególnej ostrożności.
Autor: dr n. med. Joanna Rasławska-Socha
Piśmiennictwo:
- Bieńkowski P., Samochowiec J., Sienkiewicz-Jarosz H.: Bezpieczne stosowanie benzodiazepin w podstawowej opiece zdrowotnej – rekomendacje dla lekarzy rodzinnych. Lekarz POZ 2019, 3-4, 177-193.
