Leczenie ogólnoustrojowe atopowego zapalenia skóry
Leczenie ogólnoustrojowe opiera się na następujących preparatach: cyklosporynie A (CsA), dupilumabie, metoreksacie (MTX), azatioprynie (AZA), mykofenolanie mofetylu (MMF), oraz glikokortykosteroidach (GKS). Przed wdrożeniem farmakoterapii należy potwierdzić diagnozę AZS oraz wykluczyć: czynniki zaostrzające, infekcje, choroby współistniejące oraz wyprysk kontaktowy. Z tego powodu pacjenci z AZS często wymagają wielospecjalistycznych konsultacji oraz hospitalizacji.
Cyklosporyna A jako lek pierwszego wyboru w ciężkim przewlekłym AZS
Lekiem pierwszego wyboru w ciężkim przewlekłym AZS u dorosłych jest cyklosporyna A. U pacjentów pediatrycznych dopuszcza się stosowanie CsA w ramach wskazań pozarejstracyjnych. Do efektów działania CsA zalicza się redukcję stanu zapalnego, powierzchni zmian oraz nasilenia świądu. Cyklosporyna A wpływa też korzystnie na jakość snu. Terapię powinno się rozpocząć od dawki 5 mg/kg mc./dobę w dwóch dawkach podzielonych. Po osiągnięciu efektu terapeutycznego należy redukować dawkę o 0,5-1 mg/kg mc./dobę co 2 tygodnie. Już po 2-6 tygodniach stosowania CSA obserwuje się redukcję świądu i stanu zapalnego skóry. Cykle lecznicze CsA powinny trwać średnio 12 tygodni. Jednakże dopuszcza się terapię długoterminową (maksymalnie do 2 lat) za pomocą najmniejszej skutecznej dawki. Długotrwale leczenie CsA wymaga monitorowania pacjenta pod kątem często występujących działań niepożądanych, w tym: nefrotoksyczności i nadciśnienia. Po 2 latach zaleca się odstawienie leku lub zmianę na inny preparat. Alternatywnym schematem podawania CsA jest tzw. terapia weekendowa umożliwiająca obniżenie dawki skumulowanej. Leczenie wymaga interwałów o długości 3 do 6 miesięcy.
Objawy uboczne i zalecenia w terapii AZS cyklosporyną A
Objawy uboczne zaobserwowano u 24% leczonych CsA z powodu AZS. Odnotowano też, że nefrotoksyczność wzrasta, gdy dawka leku przekracza 5 mg/kg mc./dobę. Ryzyko trwałego uszkodzenia nerek związane jest także z długim czasem terapii (pow. 2 lat). Działania niepożądane CsA u dzieci to m.in.: objawy neurologiczne, gastrologiczne, infekcje, przerost dziąseł, hirsutyzm, hiperlipidemia, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, oraz zwiększone ryzyko rozwoju nowotworów skóry i rozrostów limfoproliferacyjnych. Mimo możliwych działań niepożądanych, nie ma wskazań do oznaczenia stężenia CsA w osoczu podczas terapii. Ponadto, należy pamiętać o odstawieniu CsA 2 tygodnie przed planowanym szczepieniem i włączeniu ponownie dopiero po 4-6 tygodniach. W czasie terapii wskazana jest skuteczna ochrona UV.
Leki biologiczne w ciężkiej postaci AZS
Dupilumab jest lekiem drugiego wyboru w ciężkiej postaci AZS. Jest to preparat biologiczny o wysokim profilu bezpieczeństwa oraz braku toksyczności zależnej od dawki. Lek ten można stosować równocześnie z miejscowymi GKS. Badania kliniczne wykazały 75% skuteczności dupilumabu w redukcji objawów AZS. Schemat podawania leku to 600 mg w dwóch dawkach podzielonych po 300 mg, a następnie 300 mg podskórnie co dwa tygodnie.
Glikokortykosteroidy w leczeniu ogólnoustrojowym AZS
W zaostrzeniach AZS u dorosłych można wdrożyć krótkotrwałą (do 1 tyg.) terapię doustnymi GKS. Dawkowanie nie powinno przekraczać odpowiednika 0,5 mg prednizonu/kg mc. W codziennej praktyce często dochodzi do zaprzestania terapii doustnymi GKS ze względu na działania niepożądane (odnotowane u 5% chorych), brak efektywności leczenia oraz współpracy ze strony pacjenta.
Wskazania pozarejestracyjne w farmakoterapii atopowego zapalenia skóry
Metotreksat, azatiopryna, mykofenolan mofetylu mogą być zastosowane ze wskazań pozarejestracyjnych u pacjentów niereagujących na cyklosporynę A. Metotreksat jest drugim po cyklosporynie A lekiem stosowanym w ciężkich i opornych na leczenie postaciach AZS. U dorosłych zaleca się dawkowanie MTX 10-20 mg tygodniowo w formie jednodawkowej, bądź w trzech podzielonych dawkach 2,5-7,5 mg co 12 godzin raz w tygodniu. Alternatywnie stosowane są schematy z tygodniową dawką 7,5-25 mg u dorosłych oraz 0,2-0,7 mg/ kg mc./ tydzień u dzieci. Działania niepożądane obserwowane u 41 % chorych na AZS leczonych za pomocą MTX obejmowały: hepatotoksyczność, nefrotoksyczność, mielosupresję oraz zwłóknienie płuc. MTX wykazuje także działanie teratogenne, dlatego skuteczna antykoncepcja wskazana jest przez okres 6 miesięcy od zakończenia leczenia.
Azatiopryna wskazana jest u dorosłych z AZS opornym na inne metody leczenia, jednakże może być stosowana również u dzieci. AZA oceniana jest jako bardzo skuteczny lek z opóźnionym mechanizmem działania i efektywnością obserwowaną nawet dopiero po 12 tygodniach. AZA stosuje się w dawce 1-3 mg/kg mc./dobę. Przed wdrożeniem leczenia należy oznaczyć aktywność metylotransferazy tiopurynowej (TPMT), co pozwala na dostosowanie indywidualnej dawki dla pacjenta oraz zmniejsza ryzyko uszkodzenia szpiku. Działania niepożądane, do których należą zaburzenia immunologiczne oraz uszkodzenia szpiku, odnotowuje się u 38 % chorych. Wśród skutków ubocznych leku opisano także zaburzenia naczyniowe, gastryczne oraz odczyny wątrobowe. Dlatego w trakcie leczenia konieczne jest monitorowanie transaminaz oraz morfologii krwi. W pierwszych ośmiu tygodniach leczenia badania laboratoryjne należy wykonywać raz na tydzień, następnie raz na miesiąc do 3 miesięcy. W przypadku wystąpienia działań niepożądanych (trombocytopenii lub leukopenii) dawkę leku należy zmniejszyć. AZA jest przeciwwskazaniem do stosowania szczepionek zawierających żywe drobnoustroje. Lek wykazuje też działanie teratogenne i fototoksyczne. Mykofenolan mofetylu można stosować u dorosłych z AZS w dawce do 3 g/dobę w sytuacji gdy cyklosporyna A jest przeciwwskazana lub nie wykazuje skutecznego działania.
Wskazania do stosowania leków przeciwhistaminowych w AZS
Leki przeciwhistaminowe (LP) I generacji wykazują ośrodkowe działanie przeciwświądowe lub sedatywne, dlatego ich stosowanie może być uzasadnione u pacjentów z zaburzeniami snu. Leki przeciwhistaminowe II generacji mogą stanowić leczenie wspomagające w przypadku zapalenia spojówek lub alergicznego nieżytu nosa towarzyszącego AZS. Nie ma jednak wystarczających dowodów na skuteczność tych leków w leczeniu świądu.
Swoista immunoterapia alergenowa (SITA)
Jedynym leczeniem przyczynowym AZS jest swoista immunoterapia alergenowa (SITA). SITA jest wskazana u chorych na AZS z niewystarczającą odpowiedzią na dotychczasowe leczenie oraz potwierdzonym uczuleniem na alergeny powietrznopochodne IgE-zależne. W tej ostatniej grupie chorych wykazuje dużą skuteczność kliniczną. Wysoka efektywność SITA obserwowana jest zwłaszcza w przypadku uczuleń na roztocze kurzu domowego i pyłki roślin. Co więcej, odczulaniu mogą być poddani pacjenci z AZS i współistniejącym alergicznym nieżytem nosa i astmą oskrzelową. SITA wymaga przeprowadzenia diagnostyki alergologicznej obejmującej skórne testy punktowe oraz oznaczenia poziomu asIgE dla odpowiednich alergenów. Na jej podstawie oraz po przeprowadzeniu wnikliwego wywiadu lekarskiego opracowuje się skład szczepionek swoista immunoterapia alergenowa powinna być prowadzona systematycznie przynajmniej przez 4-5 lat. Mimo, że objawy niepożądane SITA mają zazwyczaj charakter łagodny i przejściowy, istnieje ryzyko wystąpienia uogólnionej reakcji anafilaktycznej. Z tego powodu należy być zawsze przygotowanym na interwencję farmakologiczną oraz dysponować zapleczem anastezjologicznym.
Metody wspomagające leczenie AZS
Probiotykoterapia może korzystnie wpływać na przebieg AZS w mechanizmie indukowania przez bakterie probiotyczne odpowiedzi typu Th1 zamiast Th2, co prowadzi do zahamowania wydzielania IgE. Jednakże dotychczasowe doniesienia w tym zakresie są sprzeczne i wymagają weryfikacji. Z kolei, potwierdzone badaniami leczenie alternatywne łagodnego do umiarkowanego AZS obejmuje balneoterapię wodą termalna w połączeniu z fototerapią. Nie ma dowodów na skuteczność innych metod medycyny alternatywnej.
Nowoczesne trendy leczenia AZS
W fazie badań klinicznych znajduje się wiele nowych preparatów do terapii AZS, w tym: leków biologicznych, antagonistów fosfodiesterazy 4 (PDE4) oraz inhibitorów kinaz białkowych (JAK). Od 2016 roku w USA dostępny jest PDE4 do stosowania miejscowego. Badania kliniczne potwierdziły skuteczność krisaborolu u dzieci z łagodnym oraz umiarkowanym AZS.
Przyszłość leczenia AZS stanowi medycyna spersonalizowana umożliwiająca wdrożenie terapii celowanej. Na sukces terapeutyczny składają się dobra współpraca z pacjentem oraz edukacja i profilaktyka ekspozycji na czynniki wyzwalające chorobę. Ponadto, skuteczne leczenie powinno obejmować przywracanie zaburzonej funkcji barierowej skóry, opanowanie świądu oraz eliminacja zmian zapalnych i infekcji skóry.
Autor: dr n.med. Joanna Rasławska-Socha
Piśmiennictwo:
1. Nowicki R.J., Trzeciak M., Kaczmarski M. et al.: Atopic dermatitis. Interdisciplinary diagnostic and therapeutic recommendations of the Polish Dermatological Society, Polish Society of Allergology, Polish Pediatric Society and Polish Society of Family Medicine. Part II. Systemic treatment and new therapeutic methods. Postepy Dermatol Alergol. 2020, 37(2), 129-134.
