Najnowsze wytyczne obejmują diagnostykę i leczenie, gdy zostanie stwierdzona astma wczesnodziecięcej w codziennej praktyce lekarskiej. Astma u dzieci poniżej 5 roku życia rozpoznawana jest u pacjentów, u których wystąpiły 3 epizody obturacji oskrzeli, w których poprawa nastąpiła po krótkodziałającym beta-2-mimetyku (SABA). Ponadto, pojedynczy ciężki atak astmy wymagający podania glikokortykosteroidów systemowych (sGKS) i hospitalizacji może stanowić podstawę do rozpoznania astmy. U dzieci w tym wieku nie można wykluczyć astmy w sytuacjach, gdy zaostrzenia występują jedynie w czasie infekcji.
Czytaj również: Zakażenia dróg oddechowych u dzieci w czasie pandemii
Astma wczesnodziecięca – objawy kliniczne
Ryzyko wystąpienia astmy jest większe u pacjentów, u których dochodzi do obturacji oskrzeli bez podłoża infekcyjnego. Współwystępowanie atopii lub wywiad w kierunku atopii zwiększa prawdopodobieństwo tego schorzenia, jednak nie jest warunkiem koniecznym do postawienia diagnozy. Charakterystyczną cechą astmy jest wydłużenie fazy wydechowej i symetryczne objawy osłuchowe. Świsty wdechowe pojawiają się wraz z narastającą obturacją oskrzeli. Świsty towarzyszą zazwyczaj napadom astmy, jednak mogą pojawiać się na skutek czynników wyzwalających. Należą do nich: spontaniczna hiperwentylacja, płacz, śmiech, pokarmy, pora nocna, a także ekspozycja na zanieczyszczenie powietrza, w tym dym tytoniowy. Najczęściej zgłaszanym przez opiekunów objawem astmy jest kaszel, który w większości przypadków jest suchy i wykazuje zmienne nasilenie. W wywiadzie opiekunowie zwykle podają słabszą kondycję fizyczną w porównaniu z rówieśnikami. W większości przypadków objawy astmy pojawiają się u dzieci w wieku poniżej 5 lat i najczęściej wymagają hospitalizacji lub konsultacji w szpitalnych oddziałach ratunkowych.
Czytaj również: Stwardnienie rozsiane – postępowanie
Czynniki ryzyka rozwoju astmy wczesnodziecięcej
Eksperci wyróżniają trzy wzorce wskazujące na prawdopodobieństwo rozwoju astmy u dziecka. Należą do nich: obturacja oskrzeli o wczesnym początku obecna do około 3 roku życia, przetrwała obturacja oskrzeli u dzieci od 1 roku życia do wieku szkolnego, oraz obturacja oskrzeli o późnym początku – powyżej 3 roku życia. Pierwotne epizody obturacji u niemowląt i małych dzieci są zwykle wywołane przez infekcje wirusowe. Wśród czynników ryzyka rozwoju astmy wczesnodziecięcej wymienia się płeć męską, uwarunkowania genetyczne, wysokie BMI matki i nikotynizm w ciąży, poród drogą cięcia cesarskiego, niską masę urodzeniową, szybki przyrost masy ciała u niemowlęcia, wysokie BMI dziecka, stosowanie paracetamolu w ciąży i u dzieci w 1 roku życia, oraz antybiotyków szerokospektralnych w ciąży i okresie wczesnodziecięcym. Do rozwoju tego schorzenia może przyczynić się także stres w ciąży i w pierwszych latach życia dziecka. Ponadto, na rozwój astmy mają wpływ obecność atopii, oraz nieżyty nosa i zapalenie zatok obocznych nosa.
Kryteria rozpoznania i różnicowanie astmy wczesnodziecięcej
Kryteria rozpoznania astmy wczesnodziecięcej obejmują: objawy obturacji oskrzeli, ich odwracalność po zastosowaniu wziewnym SABA lub po efektywnym 2- lub 3-miesięcznym leczeniu za pomocą wziewnych glikokortykosteroidow, bez dodatkowych objawów wskazujących na inne niż astma podłoże. Rozpoznanie schorzenia wymaga minimum 3 epizodów obturacji lub jednego ciężkiego zachorowania wymagającego hospitalizacji i ogólnoustrojowego podania glikokortykosteroidów. W ramach diagnostyki różnicowej rekomenduje się przeprowadzenie dokładnego wywiadu lekarskiego oraz wykonanie RTG klatki piersiowej, morfologii z rozmazem ręcznym, oraz konsultacji alergologicznej i laryngologicznej. Do objawów sugerujących inne przyczyny obturacji oskrzeli należą między innymi: infekcje, nieżyt nosa, gorączka – wskazujące na wirusowe infekcje dróg oddechowych, przewlekła wydzielina w nosie, bezdechy, chrapliwy oddech – sugerujące obecność zakażeń górnych dróg oddechowych, takich jak przerost migdałków, czy alergiczny nieżyt nosa. Z kolei, częste ulewanie lub wymioty, zaburzenia połykania, krztuszenie się sugerują występowanie schorzeń przełyku. Diagnostyka różnicowa astmy powinna obejmować także aspirację ciała obcego oraz mikroaspiracje. Wady rozwojowe układu oddechowego, dysplazję oskrzelowo-płucną, mukowiscydozę, niedobory immunologiczne, zapalenie krtani lub tchawicy, zespół pierwotnej dyskinezy rzęsek, oraz tracheobronchomalację i wady serca. Ciężka, częsta i niereagująca na leczenie obturacja oskrzeli stanowi wskazanie do pogłębionej diagnostyki na specjalistycznych oddziałach szpitalnych.
Czytaj również: Gorączka krwotoczna Ebola – czy należy się jej obawiać?
Astma wczesnodziecięca – farmakoterapia
Leczenie astmy obejmuje leki kontrolujące przebieg choroby oraz interwencyjne. Do preparatów kontrolujących przebieg choroby należą wziewne glikokortykosteroidy (wGKS), montelukast, oraz długodziałające beta-2-mimetyki (LABA). Wziewne glikokortykosteroidy są podstawą przewlekłego leczenia astmy. U dzieci leczonych za pomocą wGKS wskazana jest kontrola tempa wzrostu ze względu na ryzyko jego spowolnienia. Montelukast może być stosowany u dzieci powyżej 6 miesiąca życia. Jest zwykle dobrze tolerowany — ma mniejszy potencjał przeciwzapalny niż wGKS. LABA nie są wskazane u dzieci poniżej 4 roku życia. Wśród leków interwencyjnych wymienia się krótkodziałające beta-2-mimetyki (SABA), systemowe glikokortykosteroidy (sGKS), oraz leki antycholinergiczne. SABA — ze względu na działanie rozszerzające oskrzela — stosowane są w celu opanowania objawów astmy. Do systemowych glikokortykosteroidów stosowanych w ciężkich epizodach obturacji oskrzeli należą prednizon i prednizolon w formie doustnej. Leki antycholinergiczne mogą być stosowane w terapii skojarzonej z beta-2-mimetykami.
Terapia inhalacyjna – astma wczesnodziecięca
Terapia inhalacyjna u dzieci w wieku poniżej 5 roku życia może być wdrażana za pomocą inhalatorów ciśnieniowych dozujących (pMDI) w połączeniu z komorą inhalacyjną (KI) niskoobjętościową 1-2 zastawkową z maską (od 1 do 3 roku życia) lub ustnikiem (powyżej 4 roku życia). Metodą alternatywną — wskazaną w ciężkich zaostrzeniach astmy, nietolerancji pMDI i braku innej dostępnej formy leku — są nebulizacje za pomocą nebulizatora pneumatycznego lub siateczkowego z maską (od 1 do 3 roku życia) lub ustnikiem (od 4 do 5 roku życia). U dzieci powyżej 4 roku życia dopuszcza się stosowanie niektórych inhalatorów suchego proszku (DPI). Farmakoterapia chorych poniżej 1 roku życia obejmuje budesonid do nebulizacji (od 6 miesiąca życia) oraz salbutamol w pMDI z KI. Eksperci podkreślają rolę edukacji prozdrowotnej opiekunów i dzieci uwzględniającej poprawne techniki inhalacyjne. Ponadto profilaktykę zaostrzeń choroby poprzez unikanie eskpozycji na czynniki je wyzwalające. Rekomendowane są także szczepienia tej grupy chorych przeciw pneumokokom oraz corocznie przeciw grypie.
Kontrola astmy wczesnodziecięcej
Monitorowanie leczenia astmy powinno odbywać się za pomocą kryteriów kontroli astmy wg GINA oceniających częstość występowania objawów. Wpływ aktywności fizycznej na zaostrzenia, częstość przyjmowania leków doraźnych. Dodatkowo nocne przebudzenia z powodu objawów lub nocny kaszel. W kontroli astmy stosuje się przede wszystkim wGKS w minimalnej skutecznej dawce stosowanej codziennie. Przy braku efektywności małych dawek, wprowadza się średnie — będące dwukrotnością poprzednich. Wizyta kontrolna powinna mieć miejsce co 3 miesiące i wymaga weryfikacji dawki, a także monitorowania nasilenia i częstości objawów. Rozpoznanie i leczenie astmy może być na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej. Wskazaniem do konsultacji specjalistycznej u dzieci są wątpliwości diagnostyczne. Prawdopodobieństwo współistnienia innych chorób, a także nieefektywna kontrola astmy – opisywana jako 2 ciężkie zaostrzenia lub częste, pojawiające się powyżej 8 dni w miesiącu, objawy schorzenia. Ponadto, do konsultacji specjalistycznej powinny skłonić zdarzenia zagrażające życiu. Wskazania do diagnostyki alergologicznej, oraz brak współpracy lub niepokój ze strony opiekunów dziecka.
Czytaj również: Rak szyjki macicy, a szczepienia przeciwko HPV
Zaostrzenia – astma wczesnodziecięca
Zaostrzenia astmy u dzieci poniżej 5 roku życia mogą mieć charakter ostry lub podostry. Ich przebieg może wywoływać niepokój dziecka lub stwarzać zagrożenie zdrowotne wymagające interwencji lekarskiej i wdrożenia sGKS. W takich sytuacjach należy ocenić stan pacjenta i, jeśli to możliwe, dokonać pomiaru SpO2 za pomocą pulsoksymetru pediatrycznego. Kryteria rozpoznania ciężkiego zaostrzenia obejmują zaburzenia świadomości, możliwość wypowiadania jedynie pojedynczych słów, głośne lub ograniczone świsty. Ponadto ciszę nad polami płucnymi, sinicę centralną, saturację O2 poniżej 92%. Także częstość akcji serca powyżej 200/minutę od 1 do 3 roku życia. Ewentualnie powyżej 180/ minutę u dzieci od 4 do 5 roku życia. Ciężkie zaostrzenie astmy jest wskazaniem do pilnej hospitalizacji. Eksperci rekomendują hospitalizację przy każdym zaostrzeniu astmy. Jeśli występują także inne poważne schorzenia, przy nietolerancji płynów i leków doustnych, a także u dzieci poniżej 2 roku życia. W ciężkim zaostrzeniu astmy należy wezwać karetkę i podać 6 dawek SABA z pMDI i KI co 20 minut do czasu przybycia zespołu ratownictwa medycznego, a także tlen przez maskę twarzową (4-6 l/min.), oraz 1 doustną dawkę prednizonu/prednizolonu (1-2 mg/kg m.c.). W łagodnym lub umiarkowanym zaostrzeniu eksperci zalecają podanie 2 dawek SABA (100 µg salbutamolu lub dawkę równoważną innego preparatu) z pMDI i KI oddzielone kilkoma oddechami. Takie postępowanie należy powtarzać co 20 minut przez 1 godzinę. Alternatywnie można podać SABA w nebulizacji w dawce 2,5 mg. Tlen (4-6 l/min) przez maskę twarzową. Po 1 godzinie należy ponownie ocenić stan dziecka. Jeśli nastąpi poprawa, należy zalecić na kilka dni SABA co 3-4 godziny (do 10 dawek/dobę). Przy nawrocie objawów po 3-4 godzinach należy zwiększyć częstość SABA do 3 dawek co godzinę. Dodatkowo włączyć doustny GKS – prednizon lub prednizolon w dawce 1-2 mg/kg/d na 3 do 5 dni.
Eksperci rekomendują, aby diagnostyka i leczenie astmy odbywały się w ramach poradni POZ przy wsparciu specjalistycznym w wybranych wskazaniach.
Autor: dr n. med. Joanna Rasławska-Socha
Piśmiennictwo:
1. Doniec Z., Mastalerz-Migas A., Bręborowicz A.: Rekomendacje Postępowania w Astmie wczesnodziecięcej dla lekarzy Podstawowej Opieki Zdrowotnej – KOMPAS POZ. Fam Med. Prim Care Rev 2016, 18 (2), 181-192.
