Ponad połowa antybiotyków w lecznictwie ambulatoryjnym jest przepisywana z powodu zakażeń dróg oddechowych, z czego w około 50% przypadków stwierdza się nieuzasadnione wdrażanie antybiotykoterapii ze względu na brak infekcji bakteryjnej. Ponad 53% pacjentów zgłaszających się do poradni POZ z powodu infekcji dróg oddechowych, oczekuje leczenia za pomocą antybiotyku.
Przeczytaj również: Oporność na antybiotyki w trądziku – aktualne standardy postępowania
Antybiotykoterapia a wyzwania pandemii COVID-19
Prowadzona w ponad 20 krajach przez Fundację Amerykańskiej Komisji Medycyny Wewnętrznej (ABIM) kampania Choosing Wisely promuje rozważne prowadzenie antybiotykoterapii u chorych na zakażenia układu oddechowego. Wśród jej postulatów wymienia się m.in.: unikanie antybiotykoterapii w przebiegu zakażeń wirusowych (np. infekcji grypopodobnych), schorzeń o samoograniczającym się charakterze (np. przy objawach zapalenia zatok utrzymujących się nie dłużej niż 7 dni) oraz w infekcjach górnych dróg oddechowych.
Pandemia COVID-19 przyczyniła się do zmian w obszarze podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Ze względu na ograniczony dostęp do środków ochrony osobistej i trudności organizacyjne, spowodowała konieczność wprowadzenia nowych rozwiązań, między innymi teleporad. W obecnej sytuacji diagnostyka różnicowa infekcji dróg oddechowych oraz ewentualna decyzja o wdrożeniu antybiotykoterapii staje się wyzwaniem i wymaga standaryzacji postępowania. Jednym z podstawowych pytań jest, kiedy należy zapewnić choremu wizytę w przychodni oraz jakie są wskazania do antybiotykoterapii.
Schematy postępowania w COVID-19, grypie lub infekcji wirusami paragrypy
W przebiegu COVID-19, grypy lub infekcji wirusami paragrypy nie ma podstaw do stosowania antybiotyków. Jeśli objawy chorobowe ograniczają się do gorączki, kaszlu, przy czym nie występuje duszność, teleporada może być wystarczająca. W przypadku podejrzenia duszności, hipoksji, lub odwodnienia, konieczna będzie wizyta w poradni lub wizyta domowa.
Do objawów alarmowych (tzw. czerwonych flag) w przebiegu infekcji wirusowych u dzieci zalicza się m.in.: tachypnoë, sinicę centralną, uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych (obserwowane poruszające się skrzydełka nosa oraz zaciąganie mięśni międzyżebrowych). Dodatkowo ból w klatce piersiowej, objawy odwodnienia, drgawki, gorączkę u dziecka poniżej 3 miesiąca życia oraz zwiększoną męczliwość.
Czerwone flagi u dorosłych to duszność, spłycenie oddechu, ostry ból w klatce piersiowej lub ból brzucha. Ponadto, splątanie, zawroty głowy lub znaczne osłabienie. Większość pacjentów z objawami odpowiadającymi COVID-19 będzie miało łagodny, samoograniczający się przebieg infekcji. W jej trakcie należy spodziewać się poprawy w ciągu paru dni do dwóch tygodni. Dostępne dane wskazują, że nawet w ciężkim przebiegu COVID-19 częstość występowania nadkażeń bakteryjnych jest bardzo niska.
Antybiotykoterapia w ostrym zapaleniu ucha środkowego
W ostrym zapaleniu ucha środkowego stosowanie antybiotyków jest wskazane w przypadku obserwacji w badaniu otoskopowym uwypuklenia błony bębenkowej lub perforacji błony bębenkowej z wysiękiem ropnym oraz spełnienia jednego z następujących kryteriów: gorączki ≥39°C, widocznego osłabienia lub objawów utrzymujących się powyżej 48 godzin, mimo prawidłowego leczenia przeciwbólowego. Jeśli powyższym objawom nie towarzyszą opisane zmiany wyglądu błony bębenkowej, należy zalecić wizytę kontrolną po 24-48 godzinach. W przypadku braku możliwości przeprowadzenia wizyty można zaproponować odroczoną antybiotykoterapię poprzez wypisanie recepty z zaleceniem jej realizacji w przypadku utrzymujących się w ww. czasie objawów (delayed prescription).
Udowodniono, że stosowanie antybiotykoterapii w przypadku łagodnych objawów zapalenia ucha środkowego przynosi niewielką poprawę w stosunku do placebo, ponieważ w 80% infekcja ta ma charakter samoograniczający. Co więcej, antybiotykoterapia nie przyczynia się w sposób znamienny do redukcji objawów bólowych zapalenia.
Antybiotykoterapia w ostrym zapaleniu gardła
Zapalenie gardła wymaga przeprowadzenia konsultacji w przypadku: utrzymujących się lub pogarszających objawów trwających dłużej niż 48 godzin oraz przy podejrzeniu etiologii bakteryjnej. Różnicowanie bakteryjnego i wirusowego zapalenia gardła możliwe jest dzięki odniesieniu obserwacji klinicznych do skali Centora w modyfikacji McIsaaca.
Do kryteriów skali Centora w modyfikacji McIsaaca przemawiających za podejrzeniem infekcji bakteryjnej należą: temperatura ciała >38°C, brak towarzyszącego kaszlu, powiększenie węzłów chłonnych szyjnych przednich, obecność wysięku lub obrzęk migdałków, jak również wiek 3-14 lat. Za każde spełnione z wymienionych kryteriów dodaje się 1 punkt. Z kolei, wiek pacjenta >45 lat wymaga odjęcia 1 punktu ze skali. W sytuacji uzyskania 2-3 punktów, antybiotykoterapię powinno wdrożyć się na podstawie dodatniego „szybkiego” testu na obecność antygenu PBHA lub posiewu wymazu z gardła. Jednakże, w przypadku dużego nasilenia objawów (≥4 punkty w skali Centora w modyfikacji McIsaaca) można rozpocząć leczenie empiryczne odpowiednim antybiotykiem. Jeżeli suma punktów wynosi 0-1 nie należy wdrażać antybiotykoterapii ze względu na prawdopodobne tło wirusowe infekcji, stosuje się wówczas leczenie objawowe.
Antybiotykoterapia w ostrym zapaleniu zatok
W przypadku ostrego zapalenia zatok wskazaniem do zastosowania antybiotyku są następujące sytuacje kliniczne: brak poprawy po 7 dniach od rozpoczęcia infekcji lub po 72 godzinach stosowania donosowych leków steroidowych (GKS) oraz towarzyszące ciężkie objawy. Do czerwonych flag w przebiegu zapalenia zatok należą: splątanie, bóle głowy, obrzęk oczodołu, podwójne widzenie, pogorszenie ostrości wzroku oraz objawy neurologiczne. Odroczoną antybiotykoterapię można zaproponować przy rozpoczęciu leczenia za pomocą GKS donosowych.
Zaostrzenie Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc
Antybiotykoterapię należy wdrożyć wówczas, gdy stwierdza się odkrztuszanie ropnej plwociny oraz zwiększenie ilości wydzieliny lub narastającą duszność. W przypadku duszności uniemożliwiającej wykonywanie aktywności życia codziennego konieczna jest osobista konsultacja z badaniem pacjenta.
Podejrzenie pozaszpitalnego zapalenia płuc
W podejrzeniu pozaszpitalnego zapalenia płuc (PZP) konieczne jest przeprowadzenie badania fizykalnego oraz RTG klatki piersiowej. Antybiotykoterapię stosuje się jedynie przy klinicznym potwierdzeniu diagnozy PZP popartym obrazem radiologicznym zapalenia płuc.
Przeziębienie nie wymaga leczenia przeciwbakteryjnego
W przeziębieniu obserwuje się m.in.: gorączkę dobrze reagującą na leki przeciwgorączkowe, kaszel, katar, bóle mięśniowe, oraz czasem łagodne objawy ze strony układu pokarmowego. Zwykle nie wymaga ono wdrożenia antybiotykoterapii, wskazane jest jedynie leczenie objawowe. W przypadku objawów odwodnienia oraz stwierdzenia obecności tzw. czerwonych flag, analogicznych jak w przypadku infekcji wirusami SARS-CoV-2, grypy oraz paragrypy, należy przeprowadzić osobistą konsultację.
Infekcje dróg oddechowych będą miały zwykle tło wirusowe, które nie jest wskazaniem do antybiotykoterapii. Przy objawach zakażeń wirusowych konsultacja zdalna zwykle jest wystarczająca w procesie diagnostyki i leczenia. Przeciwnie, choroby o podłożu bakteryjnym zwykle wymagają wizyty pacjenta w przychodni, wykonania badań dodatkowych w celu określenia wskazań do antybiotykoterapii. W sytuacji niepewnej etiologii zapalenia dróg oddechowych sugerowana jest odroczona antybiotykoterapia w przypadku braku poprawy klinicznej.
Autor: Joanna Rasławska-Socha
Literatura:
- Leis J.A., Born K.B., Theriault G., Ostrow O., Grill A., Johnston K.B. Using antibiotics wisely for respiratory tract infection in the era of covid-19. BMJ. 2020 13, 371, m4125.
- Raport brytyjskiego Towarzystwa Mikrobiologicznego; https://www.news-medical.net/news/20201221/UK-experts-explain-the-urgent-need-for-long-term-research-into-antimicrobial-resistance.aspx (dostęp z dn. 5.01.2021r.)
- Kampania Fundacji Amerykańskiej Komisji Medycyny Wewnętrznej (ABIM) Choosing Wisely, https://www.choosingwisely.org/ (dostęp z dn. 5 stycznia 2021r.)
- Fine A.M., Nizet V., Mandl K.D.: Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med. 2012, 11, 172 (11), 847-852.
- Piltcher O.B., Kosugi E.M., Sakano E. et al.: How to avoid the inappropriate use of antibiotics in upper respiratory tract infections? A position statement from an expert panel. Braz J Otorhinolaryngol. 2018, 84(3), 265-279.
- McNulty C., Nichols T., French D. et al.: Expectations for consultations and antibiotics for respiratory tract infection in primary care: the RTI clinical iceberg. British Journal of General Practice 2013, 63 (612), e429-e436.
